Starostwo Powiatowe w Będzinie

KARTA USŁUG NR WGN 6
Starostwo Powiatowe w Będzinie
42-500 Będzin, ul. Krasickiego 17
tel. (32) 3680782 (32) 3680785
Usługa:
Zezwolenie na wejście w teren i zajęcie nieruchomości Skarbu Państwa
w związku z zamiarem umieszczenia nowego urządzenia infrastruktury technicznej lub
jego wymiany
Podstawa prawna:
Art. 11 ust. 1 w związku z art. 4 pkt 9 oraz art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 21.08.1997r.
o gospodarce nieruchomościami (tekst jednolity Dz. U. z 2015r. poz. 782), art. 2 ust. 1 lit. h
ustawy o opłacie skarbowej (tekst jedn. Dz. U z 2014r. poz. 1628 ze zm.), art. 23 ust.
1ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U z 2014r. poz.
1182 ze zm.)
Wymagane dokumenty: (zgodnie z zarządzeniem Starosty Będzińskiego z dnia 05.01.2015r.
nr 1/2015)
- aktualna mapa do celów projektowych, (aktualna mapa zasadnicza z przebiegiem
trasy z uwidocznionymi granicami nieruchomości),
- aktualny wypis z ewidencji gruntów,
- dane dotyczące parametrów technicznych urządzenia infrastruktury technicznej i jego
strefy kontrolowanej,
- dane dotyczące terminu wejścia w teren
Opłaty: zgodnie z zarządzeniem Starosty Będzińskiego z dnia 05.01.2015r. nr 1/2015
Wniosek oraz ewentualne pełnomocnictwo nie podlega opłacie skarbowej.
Przewidywany termin załatwienia sprawy:
Kompletne wnioski rozpatruje się niezwłocznie, a sprawy wymagające postępowania
wyjaśniającego nie później niŜ w ciągu miesiąca, a sprawy szczególnie skomplikowane – nie
później niŜ dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania.
Sprawę załatwia i udziela szczegółowych wyjaśnień: inspektor Barbara Długokęcka
Wydział: Gospodarki Nieruchomościami
Nr pokoju: 111 - I piętro
Nr telefonu: (32) 3680782 fax. (32) 3680785
e-mail: [email protected]
Godziny pracy: poniedziałek - 730÷1700 wtorek - czwartek - 730÷1530 piątek- 730÷1400
Sposób załatwienia sprawy:
zezwolenie na wejście w teren i zajęcie nieruchomości Skarbu Państwa w związku
z zamiarem umieszczenia nowego urządzenia infrastruktury technicznej lub jego wymiany
Tryb odwoławczy:
nie przysługuje
Ochrona danych osobowych:
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych:
1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Starostwie Powiatowym
w Będzinie jest Starosta Będziński z siedzibą przy ul. Sączewskiego 6.
2. Dane osobowe są zbierane w celu określonym przepisami.
3. KaŜdy ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4. Obowiązek podania danych osobowych wynika z przepisów prawa.
Uwagi:
W przypadku braku kompletu dokumentów lub niekompletnych wypełnień wnioskodawca
wezwany zostanie do uzupełnienia wniosku w terminie 7 dni.
Wniosek o wydanie zezwolenia oraz dodatkowe informacje dotyczące trybu i sposobu
załatwiania spraw znajdują się na stronie Wydziału Gospodarki Nieruchomościami
w Biuletynie Informacji Publicznej Starostwa Powiatowego w Będzinie, adres strony:
www.starostwo.bedzin.pl względnie do pobrania w Biurze Obsługi Klienta.
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie nieruchomości Skarbu Państwa w związku
z zamiarem umieszczenia na nieruchomości nowego urządzenia infrastruktury technicznej lub jego
wymiany
……..………………...……… dnia………………
Inwestor …………………………
…………………………………..
…………………………………..
(pełna nazwa inwestora, adres)
Pełnomocnik (jeŜeli jest ustanowiony)
na podstawie pełnomocnictwa nr ………….………………………………z dnia…………………………………
…………………..……………………………………………………………………………….……………….….
(pełna nazwa, adres)
telefon kontaktowy……….……...…………….
Starosta Będziński
wykonujący zadania z zakresu administracji rządowej
W związku z planowaną inwestycją, pn.……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie nieruchomości połoŜonej w ………………………………...……………
obręb………………………………przy ul………….…………….ozn. nr geod……………………………….
..…………………..…………………..karta mapy……………, w celu umieszczenia nowego urządzenia
infrastruktury technicznej lub jego wymiany (odpowiednie zaznaczyć).
Określenie parametrów urządzenia infrastruktury technicznej do naliczenia opłaty za zajęcie terenu
(podać sumę dla wszystkich zajmowanych nieruchomości Skarbu Państwa):
1. Rodzaj urządzenia infrastruktury technicznej………………………………………………………………….
/kanalizacja, woda, c.o., gaz, teletechnika, energetyka/
2. Długość urządzenia infrastruktury technicznej………………………………………………..[m],
3. Ilość studzienek………………………………………………………………….………….....[szt.],
4. Powierzchnia rzutu poziomego komory wodociągowej………………………….……….…..[m2],
5. Powierzchnia rzutu poziomego komory ciepłowniczej………………………….…….……...[m2],
6. Ilość szaf sterowniczych……………………………………………………….……..….……[szt.],
7. Ilość słupów……………………………………………………………………..…………….[szt.],
8. Ilość podpór……………………………………………………………………………………[szt.]
9. Powierzchnia strefy kontrolowanej…………………………………………..………….…….[m2],
10. Powierzchnia stacji redukcyjno-pomiarowej………………………………………..…....…..[m2],
11. Powierzchnia układu zaworów upustowych…………………………………..….…..… …….[m2],
12. Ciśnienie lub napięcie……………………………………………….….…………..….[Pa lub kV]
/gaz, energetyka/
Planowany termin zajęcia nieruchomości ………………………………………………………….
Ponadto oświadczam, Ŝe zgodnie z art. 23 ust.1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U.
z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.), wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do działań związanych
z realizacją powyŜszego wniosku.
Oświadczam, Ŝe zobowiązuję się do uiszczenia opłaty za umieszczenie nowego urządzenia infrastruktury
technicznej lub jego wymiany, ustalonej zgodnie z zarządzeniem Starosty Będzińskiego
Nr 1/2015 z dnia 05.01.2015r.
podpis wnioskodawcy………..………………………………….
Uwagi:
1.
2.
3.
W przypadku ustanowienia pełnomocnictwa naleŜy dołączyć pełnomocnictwo inwestora –
pełnomocnictwo nie podlega opłacie skarbowej na podstawie art.2 ust.1 lit. h ustawy o opłacie
skarbowej /tekst jedn. Dz.U. z 2014r. poz. 1628 z późn.zm./.
Projekt przebiegu trasy na mapie do celów projektowych /2 egz./ wraz z aktualnym wypisem
z ewidencji gruntów i budynków.
W przypadku usunięcia awarii urządzenia infrastruktury technicznej inwestor przedkłada przebieg trasy
na aktualnej mapie zasadniczej z uwidocznionymi granicami nieruchomości.
Wniosek nie podlega opłacie skarbowej na podstawie art.2 ust.1 lit. h ustawy o opłacie skarbowej /tekst jedn.
Dz.U. z 2014r. poz. 1628 z późn..zm./.