Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola

Przedszkole Samorządowe
w Dychowie
Wniosek o przyjęcie dziecka
UWAGA! Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka.
Wniosek należy złożyć do 30 marca do Przedszkola Samorządowego w Dychowie.
I. DANE OSOBOWE KANDYDATA I RODZICÓW:
1. Dane dziecka:
Imię i nazwisko.......................................................................................................................................................
Data urodzenia …………………………....... miejsce urodzenia …………………………………………….
PESEL…………………….................
Adres zamieszkania dziecka
.......................................................................................................................................................
Adres zameldowania dziecka
.......................................................................................................................................................
2. Dane rodziców (prawnych opiekunów) dziecka:
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko rodziców
( prawnych opiekunów)
Adres zamieszkania
rodziców
( prawnych opiekunów)
Telefony kontaktowe:
- zakład pracy
- osobiste
-domowe
Adres e-mail
3. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu od godz…..............do godz…….................
II. SPEŁNIANIE KRYTERIÓW DECYDUJĄCYCH O PRZYJĘCIU KANDYDATA DO
PRZEDSZKOLA
Kryteria naboru dzieci, zostały określone zgodnie z ustawą z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy
o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2014 r. poz. 7).
W przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”
I ETAP REKRUTACJI
Lp.
1.
Kryteria podstawowe
Wielodzietność rodziny kandydata (dziecka)
załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.
2.
Niepełnosprawność kandydata (dziecka)
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności
3.
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (dziecka)
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności
4.
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (dziecka)
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności
5.
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata ( dziecka)
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności
6.
Samotne wychowywanie kandydata (dziecka) w rodzinie
załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub
akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o
niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
7.
Objęcie kandydata (dziecka) pieczą zastępczą
załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą
PUNKTACJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
(wypełnia Komisja Rekrutacyjna)
Potwierdzenie
„X’
II ETAP REKRUTACJI
Lp.
Kryteria dodatkowe
1.
2.
Potwierdzenie
„X’
Liczba punktów
(wypełnia
komisja
rekrutacyjna)
Dziecko którego samotny rodzic lub dwoje
rodziców/opiekunów prawnych pracuje zawodowo
lub prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą
działalność gospodarczą lub uczących się
(w systemie dziennym)
załącznik: oświadczenie o zatrudnieniu
Dziecko z rodziny, w której dochód na jednego
członka rodziny nie przekracza kwoty określonej
w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych
załącznik: oświadczenie o dochodach
Suma punktów
III. POZOSTAŁE INFORMACJE O DZIECKU, DANE, UPOWAŻNIENIA itp.
1. Upoważnione osoby do odbierania dziecka z przedszkola:
Do odbioru dziecka z przedszkola upoważniamy/proszę podać poza rodzicami (imię i nazwisko, seria i nr
dokumentu tożsamości):
1. ……………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………….…………..…….
3. ……………………………………………………………………………………….…...………………
4. ……………………………………………………………………………………………..…..…………
2.
Upoważnienie rodziców ( prawnych opiekunów) do dostępu do danych osobowych:
Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r.
poz. 1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody * na wykorzystanie moich danych
osobowych w zakresie niezbędnym do pracy przedszkola i zachowania bezpieczeństwa mojego dziecka.
3. Zobowiązanie rodzica ( prawnego opiekuna)
Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania przedszkola o zmianach danych osobowych lub
danych adresowych. Zobowiązuję się również do poinformowania dyrektora przedszkola -z miesięcznym
wyprzedzeniem -o rezygnacji z miejsca w przedszkolu oraz o wszelkich zmianach dotyczących ilości
godzin na które dziecko uczęszcza oraz ilości spożywanych posiłków dziennie.
4. Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie dane i informacje są zgodne ze stanem
faktycznym.
5. Zobowiązuję się do:
 przestrzegania postanowień statutu przedszkola;
 regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie;
 uczestniczenia w zebraniach rodziców;
 przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę upoważnioną pisemnie,
zapewniającą dziecku bezpieczeństwo;
 przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka;
 zgłaszania (osobiście lub telefonicznie) nieobecności dziecka w przedszkolu;
 informowania przedszkola o przebytych przez dziecko chorobach zakaźnych.
6. Zgoda rodziców.
Wyrażam / nie wyrażam zgody* zezwolenia na fotografowanie dziecka w przedszkolu podczas zajęć,
imprez przedszkolnych, środowiskowych, konkursów i wykorzystanie wizerunku do materiałów
promocyjnych i dziennikarskich.
7. Dziecko będzie /nie będzie korzystało (niepotrzebne skreślić) z dowozów szkolnych, które zapewnia
organ prowadzący- Gmina Bobrowice.
Miejscowość, data ..................................................
Podpis/y rodziców (opiekunów)
......................................................................
......................................................................
* niepotrzebne skreślić
IV. DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Komisja na posiedzeniu w dniu ………………………………..……:
a)
zakwalifikowała dziecko do Przedszkola Samorządowego w Dychowie od dnia 01.09.2016r.
b)
nie zakwalifikowała dziecka do Przedszkola Samorządowego w Dychowie z powodu:
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Dychów, dnia ………………………………...
……………………………..
……..................................……
( przewodniczący Komisji )
.. …………………………….
( członkowie Komisji )