wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
NA ROK SZKOLNY 2015/2016
(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka i obydwoje składają podpis. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami.
Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe)
Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola przy Zespole Szkół nr 1 w Dukli
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA
imię
nazwisko
PESEL
data urodzenia
drugie imię
miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
ulica
kod
pocztowy
gmina
nr domu
miejscowość
nr mieszkania
powiat
ADRES ZAMELDOWANIA : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/
OPIEKUNÓW PRAWNYCH
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
imię
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
kod pocztowy
gmina
telefon komórkowy
MIEJSCE ZATRUDNIENIA
nazwa firmy
adres firmy
nazwisko
nr domu
miejscowość
powiat
adres e-mail
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
imię
nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
telefon komórkowy
adres e-mail
MIEJSCE ZATRUDNIENIA
nazwa firmy
adres firmy
1
nr mieszkania
nr mieszkania
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”)
Kryteria ustawowe
(art. 20c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256,
poz. 2572 ze zm.)
1.
Wielodzietność rodziny kandydata (troje i więcej dzieci)
2.
załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.
Niepełnosprawność kandydata
3.
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
4.
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
5.
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
6.
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
7.
załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację
lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz
niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem).
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie
z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy
zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz.135).
Kryteria dodatkowe (samorządowe)
1.
2.
Kandydaci podlegający rocznemu obowiązkowemu przygotowaniu
przedszkolnemu oraz kandydaci, którym gmina jest zobowiązana zapewnić
na mocy odrębnych przepisów miejsce do realizacji prawa do korzystania z
wychowania przedszkolnego
Kandydaci, których oboje rodzice, bądź prawni opiekunowie pracują lub
studiują w formie dziennych studiów stacjonarnych, prowadzą pozarolniczą
działalność gospodarczą lub prowadzą gospodarstwo rolne
2
załącznik:
1)
przy umowie o pracę lub umowie cywilno- prawnej: zaświadczenie
z zakładu pracy,
2)
studia dzienne: zaświadczenie z uczelni,
3)
działalność gospodarcza: aktualny wypis z ewidencji działalności
gospodarczej,
4)
3.
działalność rolnicza: potwierdzenie opłacania składek do KRUS
Kandydaci, których jedno z rodziców, bądź prawnych opiekunów pracuje
lub studiuje w formie dziennych studiów stacjonarnych, prowadzi
pozarolniczą działalność gospodarczą lub prowadzi gospodarstwo rolne
załącznik:
1)
przy umowie o pracę lub umowie cywilno- prawnej: zaświadczenie
z zakładu pracy,
2)
studia dzienne: zaświadczenie z uczelni,
3)
działalność gospodarcza: aktualny wypis z ewidencji działalności
gospodarczej,
4)
4.
działalność rolnicza: potwierdzenie opłacania składek do KRUS
Deklarowana liczba godzin pobytu dziecka w przedszkolu oraz posiłki
30
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
6 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
I------I-----------I-----I------I-----------I-----------I-----I------I----------I----------I-----------I-------I
30
30
00
8
11
14
śniadanie
obiad
podwieczorek
Proszę zakreślić odpowiednią godzinę „od – do” i posiłki, z których dziecko będzie korzystać
Od 8godz. do 9,5 godz.
do 6 godz. do 7 godz.
do 5 godz.
5.
6.
Kandydat posiada opinię z poradni psychologiczno-pedagogicznej ze
wskazaniem uczęszczania do przedszkola
załącznik: Opinia z poradni psychologiczno-pedagogicznej.
Dochód na osobę w rodzinie kandydata:
1) do 50% kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28
listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych,
2)
od 51 do 75% kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28
listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych,
3)
powyżej 75% kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28
listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych,
załącznik: oświadczenie o dochodach dostarczają wyłącznie Rodzice na prośbę
komisji rekrutacyjnej
3
INFORMACJE O DZIECKU
Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu
( można dostarczyć po przyjęciu dziecka do przedszkola)
Odległość z domu do przedszkola ( w przypadku dzieci 5- letnich)……………km
W związku z realizacja celów opiekuńczo – wychowawczych wyrażam zgodę na:

publikowanie danych osobowych ( imię, nazwisko, zdjęcia przedszkolne dziecka) na stronie
internetowej przedszkola
………………………………..
Podpis rodziców/prawnych opiekunów

spacery i wycieczki mojego dziecka po najbliższej okolicy pod opieka nauczycielek
…………………………………
Podpis rodziców/prawnych opiekunów

badanie dziecka przez logopedę
………………......................
Podpis rodziców/prawnych opiekunów

na udział w zajęciach -z religii katolickiej, etyki, religii i etyki ( niepotrzebne skreślić)
…………………………………
Podpis rodziców/prawnych opiekunów






Zobowiązuję się do:
przestrzegania statutu Zespołu Szkół nr 1 w Dukli,
podawania do wiadomości przedszkola zmian dotyczących kontaktów adresowych i telefonicznych,
regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie,
przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosła, zgłoszoną
nauczycielowi na piśmie zapewniającą dziecku opiekę,
przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka,
uczestniczenia w zebraniach z rodzicami
……………………………………………
Podpis rodziców/prawnych opiekunów
UPOWAŻNIENIE
Do odbioru z przedszkola dziecka upoważniam następujące osoby:
1. ………………………………………………………………………………………………..
4
Imię nazwisko nr dowodu osobistego
2. ………………………………………………………………………………………………..
Imię nazwisko nr dowodu osobistego
3. ……………………………………………………………………………………………….
Imię nazwisko nr dowodu osobistego
4. ………………………………………………………………………………………………..
Imię nazwisko nr dowodu osobistego
Bierzemy pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego
odbioru przez wskazaną powyżej upoważnioną przez nas osobę.
…………………………………………………..
Podpis rodziców/prawnych opiekunów
Pouczenie:
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we
wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją
pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.).
…………………………………
data
………………………………..
podpis matki/opiekunki prawnej
…………………………………
podpis ojca/ opiekuna prawnego
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
( art.233 § 1 Kodeksu Karnego)
…………………………………
data
………………………………..
podpis matki/opiekunki prawnej
…………………………………
podpis ojca/ opiekuna prawnego
Decyzja Komisji Rekrutacyjnej
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu……………………………
zakwalifikowała / nie zakwalifikowała z powodu………………………………………………………………………..
w/wym. dziecko do przedszkola
Podpis przewodniczącego komisji
podpisy członków komisji
5