Załącznik nr 1 do Regulaminu Wniosek o wpis do Wykazu

Załącznik nr 1 do Regulaminu
Wniosek o wpis do Wykazu kandydatów na ekspertów
w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 w dziedzinie
„zatrudnienie” prowadzonego przez WUP w Białymstoku
Instytucja organizująca
nabór
Dziedzina, w ramach
której składany jest
wniosek
Numer Wniosku o wpis
do Wykazu kandydatów
na ekspertóww ramach
PO WER 2014-20201
Data wpływu Wniosku o
wpis do Wykazu
kandydatów na
ekspertóww ramach PO
WER 2014-20202
Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku
Zatrudnienie
Wypełniony czytelnie (drukowanymi literami) Wniosek o wpis do Wykazu kandydatów
na ekspertóww ramach PO WER 2014-2020 należy przesłać w odpowiedzi na Ogłoszenie
o naborze.
Ja, niżej podpisany/a wnioskuję o wpisanie mnie do Wykazu kandydatów na ekspertów
w ramach PO WER 2014-2020 w dziedzinie „zatrudnienie” prowadzonego przez WUP
w Białymstoku.
Część A: Kwestionariusz osobowy
Dane osobowe kandydata na eksperta
Imię/Imiona i nazwisko
kandydata na eksperta
Data i miejsce urodzenia
Numer PESEL
Seria i nr dowodu
osobistego oraz organ
wydający
NIP
E-mail
Telefon kontaktowy
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
Wykształcenie
(w razie konieczności należy powielić poniższe wiersze)
Nazwa uczelni
1
Rubrykę wypełnia właściwa Instytucja przyjmującą Wniosek
Rubrykę wypełnia właściwa Instytucja przyjmującą Wniosek
2
Nazwa wydziału,
kierunek, specjalizacja,
uzyskany tytuł zawodowy,
stopień naukowy,
Rok ukończenia/uzyskania
dyplomu
Wykształcenie uzupełniające związane z dziedziną „zatrudnienie”- jeśli dotyczy (np. studia
podyplomowe)
(w razie konieczności należy powielić poniższe wiersze)
Nazwa uczelni
Nazwa wydziału, nazwa
kierunku, liczba
semestrów,
Rok uzyskania dyplomu
Doświadczenie nabyte w latach 2012-2014 w ocenie/opiniowaniu projektów współfinansowanych
w perspektywie finansowej 2007-2013 w ramach Priorytetu VI PO KL
(w razie konieczności należy powielić poniższe wiersze)
Liczba ocenionych przez
kandydata projektów
Nazwa Priorytetu,
Działania, Poddziałania
Nazwa Instytucji
zlecającej ocenę
projektów
Liczba zaopiniowanych
przez kandydata
projektów
Nazwa Priorytetu,
Działania, Poddziałania
Nazwa Instytucji
zlecającej zaopiniowanie
projektów
Prawdziwość danych zawartych we Wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
…………………….., dnia…………………r.
(miejscowość)
………………………………
(podpis kandydata na eksperta)
Wymagane załączniki (należy dołączyć do wniosku):
a) potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzających spełnienie
warunku dotyczącego wykształcenia,
b) poświadczona za zgodność z oryginałem kopia certyfikatu uprawniającego do dokonywania
oceny wniosków o dofinasowanie w ramach PO KL w Priorytecie VI z datą ważności
co najmniej do 31.12.2013 r., a po jego wygaśnięciu poświadczona za zgodność z oryginałem
kopia certyfikatu uprawniającego do dokonywania oceny wniosków o dofinansowanie
w ramah PO WER.
c) w przypadku, gdy kandydat nie pobrał certyfikatu z Platformy Ekspertów EFS - oświadczenie
potwierdzające posiadanie przez kandydata wymaganych uprawnień.
Część B: Oświadczenia
B. 1
Oświadczenie kandydata na eksperta o spełnianiu przesłanek określonych w art. 49 ust. 3
pkt 1-3 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki
spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.)
oraz Wytycznych w zakresie trybów wyboru projektów na lata 2014-2020
Ja niżej podpisany/a
.....................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a
..........................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym
...............................................................................................
(nr i seria)
wydanym przez
..........................................................................................................
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego
karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań
oświadczam, że
 korzystam z pełni praw publicznych;
 posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
 nie zostałem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne lub za umyślne
przestępstwo skarbowe.
.......................................
(miejscowość, data)
..............................................
(podpis)
B. 2
Ponadto oświadczam, że:
1. posiadam wiedzę w zakresie celów i sposobu realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja
Rozwój 2014-2020,
2. posiadam wiedzę, umiejętności, doświadczenie lub wymagane uprawnienia w dziedzinie
„zatrudnienie” objętej PO WER 2014-2020,
3. zapoznałem/am się z Regulaminem powoływania kandydatów na ekspertów i prowadzenia
Wykazu kandydatów na ekspertów w dziedzinie „zatrudnienie” przez Wojewódzki Urząd Pracy
w Białymstoku w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020,
akceptuję jego zapisy i będę się do nich stosował/a,
4. jestem gotowy/a do rzetelnej i bezstronnej oceny projektów do dofinansowania złożonych
w ramach PO WER 2014 – 2020, zgodnie z przepisami art. 49 ust. 7 - 9 Ustawy,
5. nie jestem pracownikiem instytucji zaangażowanej w realizację PO WER, pełniącej funkcję
Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Instytucji Wdrażającej,
6. wyrażam zgodę na publikację na stronie internetowej IP PO WER mojego imienia i nazwiska,
adresu poczty elektronicznej oraz nazwy dziedziny, w której będę ekspertem na Liście
kandydatów, którzy otrzymali akredytację,
7. przyjmuję do wiadomości, iż wpis do Wykazu kandydatów na ekspertów w ramach PO WER
2014-2020 w dziedzinie „zatrudnienie” prowadzonego przez WUP w Białymstoku, w żaden
sposób nie zapewnia mi uczestnictwa w procesie oceny projektów do dofinansowania w ramach
PO WER i nie może stanowić podstawy do zgłaszania jakichkolwiek roszczeń z tego tytułu;
.......................................
(miejscowość, data)
..............................................
(podpis)
B. 3
Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Wojewódzkiego Urząd Pracy
w Białymstoku o:
 wszelkich okolicznościach, które powodują zaprzestanie spełniania przeze mnie
przesłanek, o których mowa w art. 49 ust. 3 pkt. 1-3 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r.
o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych
w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.);
 zmianie moich danych osobowych umieszczonych w Wykazie kandydatów na ekspertów,
o którym mowa w art. 49 ust. 10 i 11 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji
programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej
2014-2020 (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.).
.......................................
(miejscowość, data)
..............................................
(podpis)
B. 4
……................, dnia ................................. 2015
r.
(miejscowość)
.....................................................................
(imię i nazwisko)
ZGODA KANDYDATA NA EKSPERTA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
ORAZ NA UMIESZCZENIE DANYCH OSOBOWYCH W WYKAZIE KANDYDATÓW NA
EKSPERTÓW3
W związku z art. 49 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie
polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. poz. 1146, z późn.
zm.) wyrażam zgodę na:
1) przetwarzanie danych osobowych ujawnionych przeze mnie4 w procesie:
a) naboru kandydatów na ekspertów,
b) prowadzenia wykazu kandydatów na ekspertów,
c) udziału w wyborze projektów
oraz
2) umieszczenie w wykazie kandydatów na ekspertów moich danych osobowych, obejmujących:
a) imię i nazwisko,
b) adres poczty elektronicznej,
c) dziedzinę objętą programem operacyjnym, w której się specjalizuję
- zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz.
1182, z późn. zm.) - przez właściwą instytucję5, która prowadzi wykaz kandydatów na ekspertów.
_____________________
(podpis)
3
Administratorem danych osobowych kandydatów na ekspertów Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020
w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) jest
Minister Infrastruktury i Rozwoju, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
Kandydatowi na eksperta, który podał swoje dane osobowe przysługuje prawo wglądu do treści danych jego dotyczących oraz
ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do uzyskania wpisu do wykazu kandydatów na ekspertów.
Kandydatowi na eksperta przysługuje także prawo odwołania, w każdym czasie, zgody na przetwarzanie danych osobowych.
W takim wypadku, oznacza to brak możliwości zachowania wpisu w wykazie kandydatów na ekspertów.
4
Dotyczy danych osobowych ujawnionych przez kandydata na eksperta w kwestionariuszach osobowych, oświadczeniach,
wnioskach o aktualizację danych osobowych, etc.
5
Zgodnie z art. 49 ust. 10 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności
finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.) wykaz kandydatów na ekspertów
prowadzi właściwa instytucja. W przypadku wykazu kandydatów na ekspertów Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja
Rozwój 2014-2020 właściwą instytucją, o której mowa w ww. ustawie, jest Minister Infrastruktury i Rozwoju lub właściwa
Instytucja Pośrednicząca, której Minister Infrastruktury i Rozwoju powierzył prowadzenie wykazu kandydatów na ekspertów oraz
przetwarzanie danych osobowych kandydatów na ekspertów.
Właściwa instytucja, w szczególnie uzasadnionych przypadkach, może powierzyć przetwarzanie danych osobowych
kandydatów na ekspertów innym podmiotom.