WNIOSEK NA ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO-nowy

......................................................
( miejscowość i data )
...................................................
...................................................
...................................................
( wnioskodawca adres )
Zarząd Dróg Powiatowych
w Słubicach
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi :
...........................................................................................................................................................................
( Nr i nazwa drogi , odcinka ,miejscowość oraz od km do km )
1. Rodzaj robót
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Wymiary, powierzchnia oraz zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania
robót :
jezdnia - dł. ......................................... szer. .................................. pow. ............................
rodzaj nawierzchni ...........................................................................................
chodnik - dł. .......................................... szer. ................................. pow. ..........................
pobocze gruntowe – dł. .......................... szer. ................................. pow. ..........................
długość i średnice układanych urządzeń obcych i rur osłonowych w pasie drogowym
W obszarze zabudowanym
urządzenie obce –
- dł. ........................................ Ø. ................................... pow. ..........................................
- dł. ........................................ Ø. ................................... pow. ..........................................
urządzenie obce – rury osłonowe
- dł. ...........................................Ø..................................... pow. .............................................
- dł. ........................................ Ø. ................................... pow. ...............................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................................................................
( Inwestor Robót- podpis)
długość i średnice układanych urządzeń obcych i rur osłonowych w pasie drogowym
Poza obszarem zabudowanym
urządzenie obce –
- dł. ........................................ Ø. ................................... pow. ..........................................
- dł. ........................................ Ø. ................................... pow. ..........................................
urządzenie obce – rury osłonowe
- dł. ...........................................Ø..................................... pow. .............................................
- dł. ........................................ Ø. ................................... pow. ...............................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................................................................
( Inwestor Robót – podpis)
Nr uzgodnienia : ......................................................................................................................
3. Inwestorem robót jest : ........................................................................................................
.............................................................................................................................................
Sprawę prowadzi Pan/i ..............................................................tel. .....................................
4. Generalnym Wykonawcą będzie :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
( imię nazwisko kier. Z ramienia Generalnego Wykonawcy )
5. * Potwierdza się przyjęcie zlecenia na naprawę ( odbudowę ) nawierzchni i innych
elementów drogowych w terminie jak wyŜej : ......................................................................
............................................................................................................................................
( nazwa przedsiębiorstwa)
Rodzaj i zakres przyjętych robót :.............................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
6. Kierownikiem robót będzie :
.............................................................................................................................................
( imię i nazwisko , tel. SłuŜbowy )
Nr dowodu osobistego .................................... wydany przez ..................................................
zamieszkały w .........................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2
6. Inspektorem nadzoru będzie .................................................................................................
( imię i nazwisko )
.............................................................................................................................................
( instytucja nr tel. SłuŜbowy )
( podpis , pieczęć )
7. Okres zajęcia pasa drogowego planuje się :
od dnia ................................................... do dnia .............................................................
Za okres końcowy zajęcia uwaŜa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego
i przekazania go protokółem odbioru do tutejszego Zarządu.
Do wniosku dołącza się :
1. Plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej
powierzchni pasa drogowego .
2. pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót / kopia /
3. pełnomocnictwo inwestora
4. Szczegółowy harmonogram robót.
5. Projekt organizacji ruchu zatwierdzony przez Wydział Komunikacji i Dróg w Starostwie
Powiatowym w Słubicach / wcześniej uzgodniony przez Komendę Powiatową Policji
w Słubicach i Zarząd Dróg Powiatowych w Słubicach
6. Nr uzgodnienia dokumentacji
Wykonawca stwierdza, Ŝe posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc
przerobową, a takŜe rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyŜszych
robót.
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem
.................................................................................................................................................
( podpis pieczątka dyrektora
przedsiębiorstwa prowadzącego prace)
( podpis pieczątka kierownika robót)
Potwierdza się przyjęcia robót zleconych naprawy nawierzchni i innych w terminie jak wyŜej
.................................................................................................................................................
( nazwa przedsiębiorstwa )
...........................................................................................................................................................................
( określenie robót )
.........................................................................
( podpis kierownika odpowiedzialnego za roboty naprawcze)
Potwierdza się przyjęcie wykonania oznakowania jak w projekcie w terminie określonym
przez wykonawcę robót .
................................................................
( podpis osoby przyjmującej oznakowanie do wykonania
UWAGA!
1.
Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu , urobku,
składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak
3
równieŜ drogi objazdowe i dojazdowe ( za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci
dróg ).
-
4