plik PDF - Zarząd Dróg Powiatowych w Brzegu

.................................................
................................ dnia .........................
( nazwa i adres zgłaszającego)
Zarząd Dróg powiatowych w Brzegu
ul. Kard. Wyszyńskiego 23
49-300 Brzeg
ZGŁOSZENIE O PROWADZENIU ROBÓT AWARYJNYCH
1. Zgodnie z ustawą z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych( tekst jednolity dz. U. z
2015r. poz. 460 – z późniejszymi zmianami), w oparciu o protokół awaryjny nr .......................
z dnia ............................................. stanowiący załącznik do niniejszego zgłoszenia
zawiadamiamy, że w dniach od .................................... do dnia.....................................będą
prowadzone roboty awaryjne, które spowodują/ nie spowodują* naruszenie jezdni, chodnika,
pobocza*, innych elementów pasa drogowego.............................................................................
na drodze powiatowej/ulicy/nr......................................................................................................
w miejscowości.............................................................................................................................
2. Rodzaj awarii ...............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. Powierzchnia pasa drogowego potrzebna do zajęcia:
a) Jezdnia:
długość .................. szerokość .................. pow. ........................m²
długość ................. szerokość ................... pow. ........................m²
długość ................. szerokość .................. pow. .........................m²
b) chodnik:
długość ................. szerokość .................. pow. .........................m²
c) pobocze/rów/pas zieleni:
długość ................. szerokość .................. pow. .........................m²
d) teren prowadzonych robót określa poniższy szkic.
4. Wykonawca robót i osoba odpowiedzialna za teren prowadzonych robót, jego prawidłowe
oznakowanie i zabezpieczenie jest:
a) imię i nazwisko ................................................................................................................
b) zamieszkała(y) .................................................................................................................
c) nr telefonu ........................................................................................................................
……………………………
(podpis osoby upoważnionej)
Do wniosku załączam:
1. Plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów
planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego
Uwaga!
Powierzchnia zajęcia pasa drogowego jest to całkowita powierzchnia zajęcia, łącznie z
zabezpieczeniem, odkładem ziemi i pryzmami zabezpieczającymi wykop, miejscem zajętym pod
sprzęt, składowane materiały
…………………….., dn. ………………..
………………………………
………………………………
………………………………
(wnioskodawca)
2
INFORMACJA
o sposobie zabezpieczenia robót
(w przypadku, gdy nie jest wymagany projekt czasowej organizacji ruchu)
Jako osoba/jednostka* zajmująca pas drogowy drogi powiatowej*/ ulicy* nr.............................
..........................................w miejscowości............................................dla potrzeb prowadzenia
robót związanych z ...........................................................................................................................
informuję, że w/w roboty prowadzone będą w..................................................................................
i zostaną zabezpieczone w sposób zapewniający bezpieczne poruszanie się osób trzecich
w rejonie ich prowadzenia, tj. między innymi poprzez:
………………………………………………………………………………………….......………
……………………………………………………………………………………………...………
……………………………………………………………………………………………...………
………………………………………………………………………………………...……………
………………………………………………………………………………………...……………
………………………………………………………………………………………...……………
………………………………………………………………………………………...……………
………………………………………………………………………….......................................…
Ponadto nadmieniam, że odpowiadam w pełni za stan bezpieczeństwa na zajmowanym odcinku
pasa drogowego i ponoszę pełną odpowiedzialność za szkody wobec osób trzecich mogące
zaistnieć na tym terenie w związku z prowadzonymi robotami.
……………………………….……..
(czytelny podpis)
* niepotrzebne skreślić
3