Odwołanie - Okręgowy Inspektorat Pracy w Warszawie

......................................
(piecz
.......................... , dnia _ _._ _._ _ _ _
nagłówkowa pracodawcy)
nr rej. ........................
Okr gowy Inspektor Pracy
w Warszawie
**)
za po rednictwem ............................
inspektora pracy OIP w Warszawie .........
.......................................................
.......................................................
Odwołanie
od nakazu /sprzeciwu *) z dnia ....................... nr rej. ........................................
wnosz o uchylenie/stwierdzenie niewa no ci/stwierdzenie wyga ni cia*) decyzji nr ...............
w sprawie ....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Uzasadnienie
.........................................
(piecz
i podpis pracodawcy)
*) – niepotrzebne skre li
**) – poda imi i nazwisko inspektora pracy który wydał nakaz oraz wła ciwy adres siedziby urz du, do którego kierowane jest odwołanie