Zgłoszenie do odbioru technicznego końcowego przyłącza

Zakład Usług Komunalnych Sp. z o.o.
ul. Słowiańska 13
58-210 Łagiewniki
Łagiewniki………………
Wnioskodawca:
…………………………………….
imię i nazwisko
…………………………………….
adres zamieszkania
…………………………………….
…………………………………….
nr telefonu
ZGŁOSZENIE
DO ODBIORU TECHNICZNEGO KOŃCOWEGO PRZYŁĄCZA
WODOCIĄGOWEGO I/LUB KANALIZACYJNEGO*
Zgłoszenie odbioru budowy przyłącza wodociągowego i/lub kanalizacyjnego* z
dnia ……………………… przy ul. ……………………………………., działka o nr
ewidencyjnym…………………………… w miejscowości ……………………………………
Wykonawca …………………………………………………………………
Oświadczam, że przyłącze zostało wykonane zgodnie z uzgodnionym projektem
budowlanym, zasadami sztuki budowlanej, obowiązującymi normami, przepisami, kryteriami
i standardami obowiązującymi przy realizacji w/w robót. Teren budowy został uporządkowany.
…………………………………..
Podpis wnioskodawcy
*) niepotrzebne skreślić
tel. (74) 8939364, fax. (74) 8940092, www.zuk-lagiewniki.pl, e-mail: [email protected],
NIP 882 211 83 41, REGON 022116748, KRS 0000468404
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej IX Wydział Gospodarczy
Wysokość kapitału zakładowego 1.542.000,00 zł