Środa Śląska, dnia - Średzka Woda Sp. z oo

Załącznik Nr 2 do zarządzenia nr 9/2016 z dnia 30.11.2016r.
Środa Śląska, dnia ….................................
INWESTOR LUB UPOWAŻNIONY WYKONAWCA
…..........................................................
imię i nazwisko
…..........................................................
nr PESEL, nr dowodu osobistego
…..........................................................
adres zamieszkani - ul nr
…..........................................................
kod – miejscowość
…..........................................................
nr telefonu
Średzka Woda Spółka z o.o.
ul. W. Sikorskiego 43
55 – 300 Środa Śląska
tel ( 71 ) 3 172 059
WNIOSEK O WYKONANIE PRZYŁĄCZA WODOCIĄGOWEGO
W PRZYGOTOWANYM PRZEZ INWESTORA WYKOPIE
Zwracam się z prośbą o wykonanie przyłącza wodociągowego, złączenie z miejską siecią
wodociągową i zamontowanie wodomierza dla budynku:
…....................................................................w miejscowości ….........................................................
( podać przeznaczenie budynku)
przy ulicy …................................................ nr ….................... na podstawie projektu budowlanego
….......................................................... na który posiadam pozwolenie na budowę nr …....................
(nr i data uzgodnienia z Spółką Średzka Woda)
UWAGA ! W przypadku nie zapewnienia przez Inwestora miejsca na lokalizację wodomierza, bądź
uniemożliwienia wykonania złączenia z powodu braku wykopu o wymiarach co najmniej 1,5, x1,5 x …........ odkopania
całego rurociągu na głębokości do 0,2 m poniżej przewodu / przy rurociągu, w dalszej części pod przyłącze wykop
węższy/, bądź braku właściwych materiałów do wykonania, zgodnie z projektem uzgodnionym przez Spółkę, służby
techniczne Spółki odstąpią od wykonania złączenia z czynną siecią wodociągową w ustalonym terminie. Niezależnie od
zapisów zawartych w tym wniosku. Inwestor na wykonanie przyłącza podpisze oddzielną umowę na wykonanie
przyłącza w której określone zostaną termin, sposób wykonania i pozostałe warunki .
…...............................................................
czytelny podpis