Załącznik nr 3 - Pomorska Wojewódzka Komenda OHP

Załącznik nr 3 do zarządzenia nr 10 /ZAO/2014
Pomorskiego Wojewódzkiego Komendanta
Ochotniczych Hufców Pracy
z dnia 03-04-2014 r.
…………………….
(miejscowość, dnia )
FORMULARZ OFERTY
na wykonanie zamówienia o wartości poniżej kwoty 30 000 euro netto,
I. Nazwa i adres ZAMAWIAJĄCEGO:
Pomorska Wojewódzka Komenda Ochotniczych Hufców Pracy
ul. Uphagena 27 80-237 Gdańsk
II. WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
Nazwa Wykonawcy:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Adres:
………………………………………………………………………………….
TEL:
………………………………………………………………………………….
REGON:
………………………………………………………………………………….
NIP:
………………………………………………………………………………….
FAX:
………………………………………………………………………………….
e-mali:
………………………………………………………………………………….
nr KRS/CEIDG………………………………………………………………………………
imię i nazwisko osoby wytypowanej do kontaktów …………………………………………
W odpowiedzi na zapytanie ofertowe na :
„Świadczenie usługi ubezpieczenia mienia w tym pojazdów, odpowiedzialności cywilnej
działalności oraz następstw nieszczęśliwych wypadków w latach 2015-2016”
Oświadczam, że:
1. Zapoznaliśmy się z treścią zapytania dla niniejszego zamówienia i akceptujemy w
całości wszystkie warunki zawarte w zapytaniu, załącznikach i wzorze umowy.
2. Gwarantujemy wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią zapytania.
3. Oświadczamy, że poniższe ceny brutto zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi
Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty.
4. Niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni, od upływu terminu przewidzianego na
złożenie ofert.
5. Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w
zapytaniu na następujących warunkach:
1. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za:
Na przedmiot zamówienia obowiązuje zwolnienie z podatku VAT na podstawie ustawy o podatku od
towarów i usług (DZ.U. z 2004 r, Nr 54, poz 535 ze zm).
Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych, wykonawca musi złożyć ofertę
kompleksową na całość zamówienia. Oferty, które będą obejmowały przedmiot zamówienia nie
kompleksowo nie będą brane pod uwagę przy wyłanianiu najkorzystniejszej oferty.
A. Ubezpieczenie pojazdów………………………………………………… zł brutto
do przeliczenia oferty należy brać pod uwagę okres od 01-01-15 do 31-12-16 tj. 24 miesiące dla
każdego samochodu:
A.
Opel Vivaro GD 8999 A
AC, OC, NNW
B.
Opel Vivaro GD 8955 A
AC, OC, NNW
C.
Daewoo Lanos GD 15015
AC, OC, NNW
D.
Mercedes GD 126FW
AC, OC, NNW
Strona 1 z 2
B. Ubezp. jednostek organizacyjnych Pomorskiej WK OHP…………………………… zł brutto
do przeliczenia oferty należy brać pod uwagę okres od 1-01-15 do 31-12-16 tj. 24 miesiące.
C. Ubezpieczenie mienia jednostek funkcjonujących w ramach utrzymania rezultatów projektu
„OHP jako realizator usług rynku pracy”.
…………………………………………………………………… zł brutto
do przeliczenia oferty należy brać pod uwagę okres od 01-01-15 do 31-12-16 tj. 24 miesiące.
D. Ubezpieczenie OC – odpowiedzialności cywilnej działalności ………………… zł brutto
do przeliczenia oferty należy brać pod uwagę okres od 01-01-15 do 31-12-16 tj. 24 miesiące.
E. Ubezpieczenie następstwa nieszczęśliwych wypadków uczestników ……..………… zł brutto
do przeliczenia oferty należy brać pod uwagę okres od 01-01-15 do 31-12-16 tj. 24 miesiące.
F. RAZEM [A+B+C+D+E] = ………………………………………. zł
2. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są:
a. ……..
b. …….
c. …….
……………………………
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych)
do reprezentowania Wykonawcy
Strona 2 z 2