wyjazdowy kurs języka angielskiego formularz zgłoszeniowy

AS School of English
ul. Armii Krajowej 28
05-410 Józefów
tel. 022 789-37-86
ul. Krakowska 30, 43-190 Mikołów
tel./fax (032) 226-58-28
www.quaderno.pl e-mail [email protected]
PIECZ
AGENTA
WYJAZDOWY KURS J ZYKA ANGIELSKIEGO
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
WYPEŁNIC PISMEM DRUKOWANYM
Nazwisko i imi
data urodzenia
adres zameldowania
adres do korespondencji
PESEL
telefon / telefon komórkowy
adres e-mail
Nr paszportu / dowodu osob.
II. Szczegóły wyjazdu
Wybór turnusu
Daty wybranego turnusu
Uwagi o ‘host family’
Zamieszkanie z:
Wymagania dietetyczne
ródło informacji o kursie
III. Dane do faktury ( w przypadku niewypełnienia wystawiamy KP )
Nazwisko / nazwa firmy
Adres
NIP
Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych przez FUH Quaderno dla celów administracyjnych i marketingowych.
..........................................................
miejscowo , data
................................................................
podpis kandydata / opiekuna prawnego
adnotacje urz dowe
CENA
WPŁATA
SYMBOL
ul. Krakowska 30, 43-190 Mikołów
tel./fax (032) 226-58-28
www.quaderno.pl e-mail [email protected]
PIECZ
PLACÓWKI ZDROWIA
WYJAZDOWY KURS J ZYKA ANGIELSKIEGO
KARTA ZDROWIA*
WYPEŁNIC PISMEM DRUKOWANYM
Nazwisko i imi
Data urodzenia
Przebyte choroby
Uwagi o stanie zdrowia
Przeciwwskazania
Informacje o alergii,
wymaganiach dietetycznych,
za ywanych lekach itp.
Stwierdzam, e wy ej wymieniony/a mo e uczestniczy w Wyjazdowym Kursie J zyka
Angielskiego w Wielkiej Brytanii bez zagro enia ycia i zdrowia.
……………………………
miejscowo c, data
* dotyczy osób niepełnoletnich
……………………………
podpis i piecz
lekarza
2.
3.
4.
5.
!"#
$% & '( )' & #( * $ )
+,&)
%(
(% # - $ (. /
/"$)
& &(%"! #) 0$ %$ . /($. ) 1#
&(
( ) 0$( )& # ( # 2 3452 6*
7
$
(. #0
/, &( / "# '( / 0 0
(
(' &(%
. ( / 0$&(&
0(! (/ (%
&( /
$
'(% $ &
8 0(
0$ # (% $ &9
#)0(! ( ( 0 0
(
: 2 2;3 <2 6
;
#)0(! ( ( 0 0
( 0$&(& ( $& * =7 2
6
#0! /
/
& & # #)
1
0
(' &,1
&/
$ >#% (
? na
* = 9 @ *
<
A B
B C A
0! / 0 & / !(' &,1
&/
$
0 #
8)D
'0"E ('
0$&(
/F #)' &
+('#)
1D . G( ( &. (' &(
/( $ 8 /
( &)
1 #) & &(%"
) # 0
( B '( / # G ( & & # $ ( . #) &
& / ( 0 /# ($ & (
. ( /(. H@ = 6
2 6H
&( /
. G(
/F0 D
. #) 8(& '
# ( & 8 # F& I # 8(
'(G( # . (' ( &( /
. #,
&( / /# #
$ ( & #$&( $ %
8 #
/($. ( . G # 'F ).
0(! ( ( # &(
J $.
1
(&8, )
& ! /('
8) #
$ (
'(G( 0$&( $ &0 &, (.
$
'(% (
#&$ 1 (
0
B K & 0$&) &)
(& (G )
&( /
0 #
.
/F0 (
. #) # J $. ( 0 (. (' '0"E ('# F% C
/$&).
0 #
. (
&.
( ( )
/ . 0$&)0
&( /
/$&). '( 0(! ) &#$ /#0!
('& &
6.
0$&)0
$(&)%
' &
$
0 & #). (
). # 0
( C
&( /
0
/,0 'F (
&/)9
K 0(! (' ( )
$
% )
&( /
/F0
. #)
0$&(
$ &0 &, (.
$
# &( (
&/) 0 (
( 0$&(&
# &# F& & $% & 'F $
'(
( # , (' '
K 0(! (' ( ) '(G(
&( /
/F0
. #) #
/($. (
B
A
0$&(
/ $ &0 &,
$
A K 0(! (' ( )
$
'(G( $(&)%
'
/F0
L 8 . ('
/)
$ &0 &,
$
( /# ( ( ,
&8 "$ , $ &0 &) 'F F $ 8(& # &(1 (' &(% 0 #
. (
0 #
'( /$ /, # &(
#0!
) & &(
L 2
) $(1 ( # 0
( M 8 # F& 'F # &) /
&( / "# $"# (G /)
/"$&)
& / #0
/, # /($. ( $"/ &). G
/) $ &0 &,
$
A
/F0 ( ( &( /
. #) .
8)D
( 0 (. (
. 0$ #
# !D $
&). 0 #
. '(%
&( / "#
+(G( & # )
8 '(% %( /
( & / F &$( & # (
$(1 ( #
. # ( 1#
&(
8
' 1D 8, &(
8 (% !
#)
'F (' & /$(1
. #)
& !F & (% 0$ %$ .
0$&)'. '(
(8 ( / # F 0 # ( &
1D
J
#F 8 & 0(#
/ # ( 1#
&(
( . '( # 0$ # ( $ 0 #
) 8)D # (
( /) .
/0 & I &(
$
( 0"E (''(
G
& I &(
$
B ( # G
, &
&
,
/($(
/"$)
&( /
8)! 0 #
.
) 0$&(
$ &0 &, (.
$
( # G
,& # ,
$
(
F% ,D & #
)
0$&(&
&( /
8
8)
0$ # (
8 J&) & (
( 8, F ( # /
0$ # ). &
8
#)
'F ) &
& 1 & /"$(
( 0 #
&( /
0
0 #( &
1D . /($
# 8(
'(' %( /"# &
#)$&F & ( &
)
C
/F & # $
. #) '( / / 0 0
(' &(%
. ( / 0$&(& 8 ( /$ )
/
0
0
&( /
0
0
0$&( / #
(
! "#$ # % %!# $ &'()* +!# % ,"%#! !-+" ./
!0 $%
1
0!+
!
"
#
$
%
&
2
•
•
•
•
•
•
•
'
'
'
'
'
'
'
•
:
).+.,2
(
(
)*+,-+.,,/ % 0,+,-+.,,/
,*+,7+.,,/ % .,+,7+.,,/
)*+,-+.,,/ % ,/+,7+.,,/
,*+,7+.,,/ % .-+,7+.,,/
)*+,-+.,,/ % )0+,7+.,,/
)*+,-+.,,/ % .,+,7+.,,/
)*+,-+.,,/ % .-+,7+.,,/
8
9
1.
1.
10
10
1*
15
1/
!
!
!
!
!
!
!
2
2
2
2
2
2
2
3 *45 6 75,
3 *45 6 75,
3 -), 6 )0,,
3 -), 6 )0,,
3 4*, 6 )5,,
3 ))/5 6 )-,,
3 )0/, 6 )4,,
2
!
:
& !
!
0,;*,
•
! <&
•
*!
&
&
.
&
1
=
&
)/62
&
1)*;)5
1
&
14+,, %
!
2
>
& ?
=
<
;
&
:
:
2
•
•
•
•
•
•
!
&
:
&
!# &0!3!* !,
•
•
•
>
•
•
=
&
BB
& &
&
C
=
&
& &
3 )5
3 3 )7
!
'
( '(
2
&@
&
1
& A
&
@ 2
=
1
2
.; !
%
+
%
&
F
%
)
)
)
D
D 1
D 1
@
& 2
2
6
9
0; !
. !
+
@
!
*; !
. !
&
&
=
=
!
);
'
&
'
&
!
3"04 %56
& ?
7 2 8
•
&
&
( !
:
&
&
&@
( ! +
&@
!
@
&
+' &
( ! +EF
&+
&
&
& &
&
D
@
!
!
!
+
@
! 1!
!
&
&
&
&
F
&
&
& &
( '(
&@
!
+'
&
D
( ! + EF
@
( '( ? 2
&
!
F
&
&
&
F
&+
•
'
•
'
5; !
%
&
&
.
. !
+' &
& &
+F
( !
=
/; !
%
&
&
.
0 *
D
+' &
@
& &
+
@
( !
! 1!
!
7
2
•
C
@
o
o
o
o
o
•
•
•
& &
&
G HA
& &
&
!
:&
1 = 2
(
?1
= & :
@
&
&
&
&@ +
D
!
@
F
( '( ? 2
&
( '(
&
F
&+
&
!
!
!
&
!
!
&
&
!
!
&
&
&
&
@
&
@
&
&
&
!
!
@
&
&
&
&
&
!
!
@
&
&
=
=
&
&
@
A
!
:
&
&
A
@
F
8
&
8
F
@
& !
>$
&
<&
@
( !
2
F
A
!
@
&
1
!
J
&
!=
& !
2+
&
!
+ EF
& &
I
A
&
&@
&
&
&
!
&
!
!
6
<
.; !
0
& &
*
& &
*
/
&
0; !
0
& &
*
& &
/
&
*; !
*
& &
/
& &
4
4
&
5; !
/
& &
7
& &
))
).
&
/; !
/
& &
7
& &
)*
).
&
&@
D
1<
2
!=
A&
A