Odcinek A ZGLOSZENIE POBYTU CZASOWEGO trwajacego ponad

Odcinek A
NrPESEL
Plec MIK.)
ZGLOSZENIE POBYTU CZASOWEGO
trwajacego ponad 2 miesiace
""""""""""""""""""""""""""""""""m,m
(nazwisko i imie/imiona)
1. a) ,
""."",.",m"."."""".""
b)",
(nazwisko
rodowe)
"""""."",."",."",."""""""""""",""""""""""""""""""""""""",m,m"""
c)",
(nazwisko i imiona poprzednie)
d)m
"m"""m"",."."",
"",.
""u m'ioniiT'nazwlska
2. Data i miejsce urodzenia
rodowe'rodz
",
rCówj
"""""""'(rok:iiiiesiac:aziei'if
3. Stan cywilny*): 1.kawaler 2.panna 3.zonaty 4.zamezna
5.wdowiec 6,wdowa 7.rozwiedziony
S.rozwiedziona
'iimi';;,'n
azw isk o' mai~oi1k;;oiaz
jego' nazwisko
4. Adres miejsca pobytu czasowego
rodowej'
ponad 2 miesiace:
", (miejscowoscidzieii1ica:gminii:""'wojew6dztWoj""
ul.
nr domu
"
5. Zamierzony
6. Adres
ul.
pobytu
czas trwania pobytu: od
stalego:
nr lokalu
, do...
'
""""", m...", """...",..."'""",',',',,,,"",""""""""""""m..."".""...",
,.""..."""...""""""",..."""..."",
(nr kodupocztowego, miejscowosc(dzieinica),gmina,województwo)
"
m
data zameldowania
"
nr domu
,
..'
nr lokalu
m......
na pobyt staly: ..
7, Wyksztalcenie *): 1.wyzsze
2.policealne
3.srednie
4.zasadnicze zawodowe
5,gimnazjalne
6, podstawowe
7.niepelne podstawowe lub nie podlega obowiazkowi szkolnemu
S, Obywatelstwo:...
»-
",
,
,
"
",
,..."...........
,
""
,
,
,
"...........
- - - - - - . - - - - - - - - - - - - - - - . . . . . . . . . - - - - - - - - - - - - - - - - . . -cK
Odcinek B
Wypelnia pracownik Urzedu
(odcinek dla Urzedu miejsca pobytu stalego)
NrPESEL
1
..,
",.
,
,
"...",...",
,..."
,
"...",..,...",..
(nazwisko i imie/imiona)
2....
(nazwisko rodowe i z poprzedniego malzenstwa)
(imiona i nazwiska rodowe rodziców)
3, Data i miejsce urodzenia:...,
Pu-E-3
druk: W'2A~D
.."
,Czennno, ul Kolejowa 25, tel. (0-44) 787 34 92, 0600264221
"
,
"
"
,
9. Obowiazkowi wojskowemu:
a) podlega niepodlega**)
-
b)
""""""""""""""""""'"...............................................................................................................................................
(stopien wojskowy, nazwa, seria i nr wojskowego dokumentu osobistego
lub poswiadczenia o zgloszeniU sie do ewidencji przedpoborowych)
c)
.(iiliKU:'w'klórej
1O. Dowód osobisty:
ewidencji
..
osoba"ii
ozos!iii jej""
""(seriiiTnumerj
'm..mm...m
mm..m
m
m
mm.
m..m.m"",,'m
m
(przez kogo wydany oraz data waznosci)
11. Dokument uprawniajacy do pobytu na terytorium RP oraz data przekroczenia granicy"')
m
m
m..m
m...m
m.m.m..mm..m.."","m
m
m
m
m
m""",,".........
(nazwa, seria i numer dokumentu, data wydania oraz oznaczenie organu wydajacego)
Stwierdzam. ze wyzej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem:
miniizwisko'i'i;;;i"e)'
"'"("s e ri aT;:;
...(data'T'
i' do woduosob
po dp rS"i'iaj"iii Lijaceg
iS legoj'"
o:;:;a
jem
cli:'
osoby, której przyslUguje spóldzielcze prawo
do lokalu lub wlasciciela lokalu'***)
powyzszych
Wiarygodnosc
danych stwierdzam
wlasnorecznym
podpisem:
(data i podpis osoby meldujac~j sie)
Zgloszenie
przyjeto:
..,
~
(data i podpis pracownika)
*) Wlasciwe
otoczyc
**) Nie dotyczy
***) Dotyczy
cudzoziemców.
****) Niepotrzebne
»-
ODwódka
cudzoziemców.
skreslic.
- - - - - - - - - - . . . . - - - . . . - . - . - - - - - - . - - - - - - ..- . - . . . - . - . -«
4.Adresmiejscapobytustalego:
mm..m
m"",,",,"..m
m
m
m..m.mm
m..m.mm
(miejscowosc/dzielnica, gmina, województw~)
nr domu
ul. ..
nr lokalu
m ..m
5. Adres pobytu czasowego ponad 2 miesiace oraz zamierzony czas przebywania:
.m,
(kodterytorialny)
ul,
,
m
m..m..
(miejscowosc(dzielnlca
i gmina))
nr domu
m.
od dnia ..
.
nr lokalu
do dnia ........
6, Obywatelstwo.
7. Wyksztalcenie *): 1.wyzsze 2.policealne 3.srednie
4.zasadnicze zawodowe 5.gimnazjalne
6.podstawowe
7.niepelne podstawowe lub nie podlega obowiazkowi szkolnemu
8...
,'"'
mm"""'
mm...m,'m"",'...mmmm..',,,,,m',"..m
m...m
mmm...m...m
mm...mm..m""",'.m",,",',""'m...m..............
(nazwa, seria I numer dokumentu stwierdzajacego tozsamosc osoby meldujacej sie)
mm
m..'
m"""""",,",,"""""""""
(data i podpis pracownika)