zgłoszenie pobytu

ZGtOSZENIE POBYTU STAtEGO
Zgtoszenie nalezy wypefnic komputerowo (maszynowo) lub pismem odre;cznym, czytelnie, drukowanymi
literami.
CZj^SC I — DANE DO ZAMELDOWANIA (wypefnia osoba dokonujqca zgioszenia pobytu statego}
1. NUMER PESEL
2. PtEC (zaznaczyc wiasdwe)
i Ki
3.
NAZW1SKO
4.
IMIE_ PIERWSZE
5.
KOLEJNEIMIONA
6.
NAZWISKO RODOWE
7.
NAZWISKA POPRZEDNIE
8.
IMIONA POPRZEDNIE
9.
IMI£ OJCA
11. IMIE_ MATKI
r~M~i
,
10. NAZWISKO RODOWE OJCA ...
12. NAZWISKO RODOWE MATKI
13. DATA URODZENIA{dzieri-miesiac-rok)
14. MIEJSCE URODZENIA (nazwa miejscowosci)
15. OBYWATELSTWO
16. STAN CYWILNY (zaznaczyc wlasciwe)
1. kawaler
2. panna
3. zonaty
4. zam^zna
5. wrfowiec
6. wdowa
7- rozwiedziony
8. rozwiedziona
17. !MI^ I NAZWISKO MAtZONKA ORAZ JEGO NAZWISKO RODOWE (wypefnia osoba pozostajqca w zwtqzku
malzeriskim)
18. DOKUMENT STWIERDZAJ^CY TO2SAMOSC .
(RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU, O2NACZENIE ORGANU WVDAJ^CEGO DOKUMENT ORA2 DATA JEGO WAZNOSCI)
19. DOKUMENT UPRAWNIAJA_CY DO POBYTU NA TERYTORIUM RP LUB ZWIAZANY z TYM POBYTEM (wypeinia
cudzoziemiec niebedqcy obywatelem paristwa cztonkowskiego Unii Europejskiej i niebedqcy czionkiem rodziny
obywatela paristwa czionkowskiego Unii Europejskiej, obywatel paristwa cztonkowskiego Unii Europejskiej,
cztonek rodziny obywatela paristwa czionkowskiego Unii Europejskiej niebedacy obywatelem paristwa
cztonkowskiego Unii Europejskiej)
{NAZWA, SERIA I NUMER DOKUMENTU, OZNACZENIE ORGANU WVDAJACEGO DOKUMENT ORAZ DATA JEGO WAZNOSCI)
20. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU STAtEGO (w przypadku braku miejSL a pobytu stalego nalezy
podac ostatnie miejsce pobytu stalego, a w przypadku braku ostatniego miejsca pobytu statego pole
pozostawia s/£ niewypetnione)
(MIEJSCOWOSC-DZIELMCA, GMINA, WOJEW6DZTWO, KOD POCZTOWY)
(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU}
21. ADRES NOWEGO MIEJSCA POBYTU STAtEGO
(MIEJSCOWOSC - DZIEINICA, GMINA, WOJEW6DZTWO, KOD POCZTOWY)
(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)
Stwierdzam, ze wyiej wymieniona osoba przebywa pod wskatanym adrescm
NAZWISKO I IMI£
(miejscowosc, data)
RODZA), SERIA I NUMER DOKUMENTU S1WIERDZAJA.CEGO TOZSAMO^C
[wlasnor^czny, czytelny podpi? wla^ciciela lokalt, lub mnego podmiotu
dysponujijcego tyiulem prswnym do lokalu)
Stwierdzam wiarygodnosc powyzszych danych
(mieiscowo^c, dats)
CZESC M -
(wlasnorscjny, civle'nV podpis osoby zgtas;aj^cej pobyt staly, a w przypadku Pelnomotnika
- 5Eria i numer dokumentu stwierd2aj^cego jego tozsamosc]
ADRES / ADRESY, Z KTORYCH MA NAST^PIC WYMEtDOWANIE (wypetnia osoba dokonujqca
zgtoszenia pobytu stalego z wyme/dowaniem z dotychczasowego miejsca pobytu)
ADRES MIEJSCA POBYTU STAtEGO (wypetnic wtctsciwe)
(MIEJSCOWOSC-DZIELNICA, GMINA, WOJEW6DZTWO, KOD POCZTOWY}
(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)
ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO TRWAJACEGO PONAD 3 MIESIACE (wypefnic wtasciwe)
(MIEJSCOWOSC- DZIELNICA, GMINA, WOJEWODZTWO, KOD POCZTOWy)
(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)
(wtasnoreczny, c;ylelny podpis osoby wskazuj^cej adres / adresy wymeldowania, a w priypadku
Petnomocnika - seria i numer dokumenlu 5twierdzaja.cego jego tozsarnoSc)
ZGtOSZENIEPRZYJ^TO
(data i podpis urz^dnika przyjrnujacegD zg(o5;enie)
E-1
www.druki-mila.pl