Zgłoszenie pobytu stałego

Odcinek
"A"
Plec M/K*)
ZGLOSZENIE
POBYTU STALEGO
Adres nowego miejsca pobytu stalego
(miejscowosc
- dzielnica)
(województwo)
(gmina)
ul
nr domu
nr lokalu
.
l
.
(nazwisko i imie I imiona)
2
.
( nazwisko rodowe )
3
.
( nazwiska i imiona poprzednie)
4
( imiona
i nazwiska
{i:ok.~...;;i.es;ac.:.(b;;ii'j
5. Data i miejsca urodzenia
(miejscowosc
.
rodowe rodziców)
(dzielnica)
gmina i województwo)
6. Stan cywilny O): l. kawaler 2. panna 3. zonaty 4. zamezna
7. rozwiedziony 8. rozwiedziona
7. Adres poprzedniego
( miejscowosc
5. wdowiec
6.wdowa
miejsca pobytu stalego
- dzielnica)
( gmina)
ul.
8. Wyksztalcenie
.
( województwo)
nr domu
nr lokalu
".
*) : l. wyzsze 2. policealne
3. srednie
4. zasadnicze zawodowe
5. gimnazjalne
6. podstawowe 7. niepelne podstawowe lub nie
podlega obowiazkowi szkolnemu
Odcinek "B"
wypelnia pracownik Urzedu
(odcinek dla celów statystycznych)
Plec MIK')
ITITIITI
l. Kod terytorialny
nowego miejsca pobytu:
2. Stan cywilny'):
l. kawaler 2. panna 3.zonaty 4. zamezna
7. rozwiedziony 8. rozwiedziona
3. Kod terytorialny
poprzedniego
miejsca pobytu stalego :
5. wdowiec
6. wdowa
CIIcu=IJ
9. Obowiazkowi
wojskowemu **) podlega - nie podlega
.
i
... (s'ióple'n' woJs'kowy:n~;~
's;;ri'a' ·~·r·w;;Jskóweg(; do)('umentu ·oiió'6istego .. ··· .. ·········· .....
lub poswiadczenie o zgloszeniu sie do rejestracji przedpoborowych)
( WKU, w której ewidencj i osoba pozostaje)
lO. Dokument stwierdzajacy
tozsamosc ***)
.
..................................................................... ,
( rodzaj, seria numer dokumentu tozsamosci,
i
"
II. Obywatelstwo
Stwierdzam,
..
przez kogo wydany oraz data waznosci)
'"
.
ze wyzej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym
adresem:
(seria nr dowodu osobistego)
(nazwisko i imie)
...id~i~"i"'p~dpi~
..;ry~~;;:;~Ja~~g~;
'~~j~;;;~y,
osoby, której przysluguje spóldzielcze prawo
do lokalu lub wlasciciela lokalu)
****)
Wiarygodnosc
powyzszych danych stwierdzam
wlasnorecznym
podpisem:
........................................
( data i podpis osoby meldujacej sie)
Zgloszenie przyjeto
*) Wlasciwe otoczyc obwódka
Nie dotyczy cudzoziemców
*H) Cudzoziemiec wpisuje oznaczenie
****) Niepotrzebne skreslic
H)
E-l
karty pobytu
Zaklad Poligraficzno-WYdawniczy.
4. Wyksztalcenie:
l. Wyzsze 2. Policealne 3. Srednie 4. Zasadnicze
zawodowe
5. gimnazjalne 6. podstawowe 7. niepelne podstawowe lub nie podleg,
obowiazkowi szkolnemu
5. Data zameldowania
na pobyt staly
,k)
(m-c)
(dzieó)
6. Kod obywatelstwa
(data i podpis pracownika)