Karta kwalifikacyjna Dolsk 2013 - Centrum Sportu i Rekreacji BOCIAN

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU
1. Rodzaj placówki wypoczynku
OBÓZ TENISOWY
2. Adres placówki
Villa Natura, ul. Podrzękta 3, 63-140 Dolsk, tel. +48 61/ 282 52 53,
3. Organizator
Centrum Sportu i Rekreacji BOCIAN, Łukasz Bocian, ul. Elfów 14, 80-180 Gdańsk,
tel. +48 501 63 85 14, www.centrumbocian.pl
4. Czas trwania
Termin: 29 lipiec - 9 sierpień 2013r.
II. WNIOSEK – ZGŁOSZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ
WYPOCZYNKU
1. Imię i nazwisko dziecka………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Adres zamieszkania.……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Numer PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Nazwa i adres szkoły, klasa ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Numer polisy ubezpieczeniowej dziecka (polisa szkolna) …………………………………………………………………………………
7. Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Telefon kontaktowy………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Adres e-mail ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Wzrost dziecka ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
(data)
………………………………………………………………………………
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi
aparat ortodontyczny lub okulary)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogłyby pomóc w zapewnieniu
właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku.
………………………………………
(data)
………………………………………………………………………………
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
IV. ZGODA RODZICA (OPIEKUNA) NA UDZIELENIE POMOCY MEDYCZNEJ DZIECKU
Wyrażam zgodę na udzielenie mojemu dziecku pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej podczas trwania obozu.
………………………………………
………………………………………………………………………………
(data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
V. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
1. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości 1630 zł najpóźniej do 28.06.2013r.
2. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje dziecko podczas
trwania turnusu.
3. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję fakt, że CSiR BOCIAN nie bierze odpowiedzialności za utracone w
czasie obozu rzeczy oraz przedmioty wartościowe.
………………………………………
………………………………………………………………………………
(data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
VI. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
Sczepienia ochronne (podać rok): tężec…………………….., błonica …………………………………, dur……………………………………
Inne………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
………………………………………………………………………………
(data)
(podpis pielęgniarki)
VII. OPINIA LEKARZA O STANIE ZDROWIA DZIECKA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
………………………………………………………………………………
(data)
(podpis lekarza)
VIII. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
………………………………………………………………………………
(data)
(podpis wychowawcy klasy)
IX. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
W okresie …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………
………………………………………………………………………………
(data)
(podpis kierownika placówki)
X. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
………………………………………………………………………………
(data)
(podpis osoby upoważnionej)