Karta zgłoszenia dziecka do I klasy Szkoły Podstawowej przy

Karta zgłoszenia dziecka do I klasy Szkoły Podstawowej
przy Zespole Szkół Samorządowych w Roczynach
na rok szkolny 2016/2017
1. Nazwisko i Imiona dziecka ..............................................................................................
2. PESEL dziecka .................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................
4. Adres zamieszkania ..........................................................................................................
5. Adres zameldowania ........................................................................................................
6. Rodzina: pełna, niepełna, rozbita (podkreślić właściwe)
7. Inna sytuacja ....................................................................................
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego: tak/nie
(jeżeli tak to kserokopia orzeczenia)
Dziecko posiada stopień niepełnosprawności: tak/nie (jeżeli tak to kserokopia orzeczenia)
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW / OPIEKUNÓW:
MATKA:
OJCIEC:
Imię
Imię
Nazwisko
Nazwisko
Adres zamieszkania
Adres zamieszkania
Telefon domowy
Telefon domowy
Telefon komórkowy
Telefon komórkowy
Adres e-mail
Adres e-mail
8. Rodzina stanowi łącznie z dzieckiem ......................... osób, w tym ...........................dzieci.
9. Ewentualne problemy zdrowotne dziecka:
Czy dziecko przebywa pod kontrolą poradni specjalistycznej, jakiej?
........................................................................................................................................................
(alergie, uczulenia, drgawki gorączkowe, duszności, przyjmowane leki, inne)
..................................................................................................................................................................................................................................
Data
..................................................
Podpis rodziców:
..............................................................
..............................................................
OŚWIADCZENIA
Świadomy odpowiedzialności art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeksu Karnego
(Dz. U. Nr 88 poz. 533 z późn. zm.) o składaniu fałszywych zeznań oświadczam,
że powyższe dane są zgodne z prawdą.
Data
..................................................
Podpis rodziców/opiekunów prawnych:
..............................................................
..............................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych do realizacji procesu
rekrutacji do klasy I Szkoły Podstawowej w Roczynach (zgodnie z Ustawą o ochronie danych
osobowych z dnia 28.08.1997r. DZ. U. Nr 133 poz. 883).
Data
..................................................
Podpis rodziców/opiekunów prawnych:
..............................................................
..............................................................
Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka uczęszczającego
do szkoły, a także moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno - wychowawczo - opiekuńczej
działalności szkoły.
Data
..................................................
Podpis rodziców/opiekunów prawnych:
..............................................................
..............................................................
Wyrażam zgodę na fotografowanie i publikowanie zdjęć mojego dziecka na gazetkach,
w kronice szkolnej i na stronie internetowej szkoły.
Data
..................................................
Podpis rodziców/opiekunów prawnych:
..............................................................
..............................................................