oświadczenie o wysokości zapłaconych składek na ubezpieczenie z

Załącznik nr 14
............................................................
(imię i nazwisko)
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ZAPŁACONYCH SKŁADEK NA
UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU 2012
Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2012 zapłaciłem/zapłaciłam składki na
ubezpieczenie zdrowotne w wysokości …………………………….. zł.
(podać wysokość zapłaconej składki)
Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
…………………………………
(miejscowość oraz data)
……………………………………….
(własnoręczny podpis osoby składającej oświadczenie)