ZGŁOSZENIE ZAMIARU PODŁĄCZENIA INSTALACJI

ZGŁOSZENIE ZAMIARU WYKONANIA
PODŁĄCZENIA INSTALACJI WEWNĘTRZNEJ POSESJI DO KANALIZACJI SANITARNEJ
…………………, dn.
-
-
IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY
ADRES KORESPONDENCYJNY
TELEFON KONTAKTOWY
ADRES E-MAIL
DANE OSOBOWE NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI
OKRĘGU CZĘSTOCHOWSKIEGO SPÓŁKA AKCYJNA
W CZĘSTOCHOWIE
42-202Częstochowa
ul. Jaskrowska 14/20
Niniejszym zgłaszam zamiar wykonania podłączenia instalacji wewnętrznej posesji do kanalizacji
sanitarnej zlokalizowanej w …………………………………………………………..........…………………….
przy ul. ………………………………………………. nr ewidencyjny działki ……………………………….. .
Przed podłączeniem zobowiązuję się do podpisania umowy z Przedsiębiorstwem Wodociągów i Kanalizacji
Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna w Częstochowie na dostarczanie wody i odprowadzanie ścieków.
Termin wykonania instalacji wewnętrznej planuje na dzień …………………… .
Przewidywana jakość ścieków………………………………………………………………………..…….…….
Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej……………………………………………………………......…
Przewidywane zapotrzebowanie na wodę do celów bytowo-gospodarczych*: ................................ [m3/d]
Przewidywane zapotrzebowanie na wodę do celów przeciwpożarowych*: ..................................... [dm3/s]
Przewidywana ilość odprowadzanych ścieków bytowo-gospodarczych *: ...................................... [m3/d]
* (nie dotyczy jednorodzinnych budynków mieszkalnych)
Przyjąłem/Przyjęłam do wiadomości konieczność poniesienia opłat przyłączeniowych zgodnie z obowiązującymi taryfami.
..........................................
[PODPIS WNIOSKODAWCY]
Kwituję odbiór wytycznych realizacji instalacji wewnętrznej kanalizacji sanitarnej.
..........................................
[DATA I PODPIS WNIOSKODAWCY]
Zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz.U. z 2015r. poz. 2135 ze zm.) informujemy, że:

administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna w Częstochowie, z siedzibą
w Częstochowie, ul. Jaskrowska 14/20, zwane dalej Spółką,

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji niniejszego wniosku i nie będą udostępniane innym odbiorcom,

posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,

podanie Spółce danych osobowych jest dobrowolne.
Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji
Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna
w Częstochowie
Druk nr BOK/0005
TT, PE-1, PE-2
wersja nr 9
Strona 1 z 1