Pobierz - Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Okręgu

WNIOSEK O PODANIE WARUNKÓW TECHNICZNYCH INDYWIDUALNEGO
ROZLICZANIA W BUDYNKU WIELOLOKALOWYM
…CZ-WA…, dn. 1 6 - 0 6 - 2 0 1 6
J A N
K O WA L S K I
IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA WŁAŚCICIELA LUB ZARZĄDCY BUDYNKU
WIELOLOKALOWEGO
U L
M I O D O WA
4 2 - 2 0 2
1 5
C Z Ę S T O C H O WA
ADRES KORESPONDENCYJNY
3 4 - 3 7 7 3 2 0 9
TELEFON KONTAKTOWY
DANE OSOBOWE NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI
OKRĘGU CZĘSTOCHOWSKIEGO SPÓŁKA AKCYJNA
W CZĘSTOCHOWIE
42-202 Częstochowa
ul. Jaskrowska 14/20
Zwracam się z prośbą o podanie warunków indywidualnego rozliczania w budynku
wielolokalowym zlokalizowanym w CZĘSTOCHOWA UL. LETNIA 3.........................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
[ADRES OBIEKTU]
dodatkowo przedkładam:
załącznik nr 1 – oświadczenie o udzieleniu informacji o sposobie rozliczeń
załącznik nr 2 – wykaz osób ubiegających się o indywidualne rozliczanie
załącznik nr 3 – schemat wewnętrznej instalacji wodociągowo-kanalizacyjnej
Zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz.U. z 2015r. poz. 2135 ze zm.) informujemy, że:

administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna w
Częstochowie, z siedzibą w Częstochowie, ul. Jaskrowska 14/20, zwane dalej Spółką,

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji niniejszego wniosku i nie będą udostępniane innym odbiorcom,

posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,

podanie Spółce danych osobowych jest dobrowolne.
√ (CZYTELNY PODPIS)
[PODPIS WŁAŚCICIELA LUB ZARZĄDCY BUDYNKU]
Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji
Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna
w Częstochowie
Druk nr BOK/0004
TT, PE-1, PE-2
wersja nr 7
Strona 1 z 3
…CZ-WA…, dn. 1 6 - 0 6 - 2 0 1 6
Załącznik nr 1
J A N
K O WA L S K I
IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA WŁAŚCICIELA LUB ZARZĄDCY BUDYNKU
WIELOLOKALOWEGO
DANE OSOBOWE NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, jako podmiot występujący z wnioskiem o indywidualne rozliczanie
lokali budynku wielolokalowego, iż zgodnie z zapisami Ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. „o zbiorowym
zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków” (tekst jednolity Dz.U. z 2006r. Nr 123,
poz. 858 z późniejszymi zmianami):
 poinformowałem osoby korzystające z lokali w budynku wielolokalowym zlokalizowanym w:
……...…………………
CZĘSTOCHOWA
UL.
LETNIA
3
…………………………………………………
o dokonanej przeze mnie metodzie rozliczania kosztów różnicy wskazań między wodomierzem
głównym a sumą wskazań wodomierzy (podliczników) zainstalowanych przy punktach czerpalnych
oraz obowiązku regulowania dodatkowych opłat wynikających z taryf za dokonywane przez
Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna w
Częstochowie rozliczenie. Ponadto poinformowałem o tym, iż będę rozliczać i regulować należności
wynikające z przyjętej metody, a także obciążał wymienione w załączniku nr 2 osoby należnościami
wynikającymi z przyjętej metody rozliczania (podstawa: art. 26, ust. 3 oraz art. 6, ust. 6a w/w ustawy);
 zobowiązuję się umożliwić odczyty wskazań wodomierzy (podliczników) w terminie uzgodnionym
przeze mnie z Przedsiębiorstwem Wodociągów i Kanalizacji Okręgu Częstochowskiego Spółka
Akcyjna w Częstochowie (podstawa - art. 6, ust. 6, pkt 2 w/w ustawy).
√ (CZYTELNY PODPIS)
[PODPIS WŁAŚCICIELA LUB ZARZĄDCY BUDYNKU]
Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji
Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna
w Częstochowie
Druk nr BOK/0004
TT, PE-1, PE-2
wersja nr 7
Strona 2 z 3
J A N
…CZ-WA…, dn.
K O WA L S K I
1 6 - 0 6 - 2 0 1 6
Załącznik nr 2
IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA WŁAŚCICIELA LUB ZARZĄDCY BUDYNKU
WIELOLOKALOWEGO
WYKAZ OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O INDYWIDUALNE ROZLICZANIE
Niniejszym przedkładam listę osób, które wyrażają chęć podpisania umów i indywidualnego rozliczania z Przedsiębiorstwem Wodociągów i Kanalizacji Okręgu
Częstochowskiego Spółka Akcyjna w Częstochowie. Osoby te składając podpis oświadczają jednocześnie, że zostały poinformowane o zasadach rozliczania kosztów różnicy wskazań
między wodomierzem głównym, a sumą wskazań wodomierzy zainstalowanych przy punktach czerpalnych oraz obowiązku regulowania dodatkowych opłat wynikających z taryf za
dokonywane przez Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna w Częstochowie rozliczenie.
Imię i Nazwisko
nr
lokalu
Status prawny
użytkowania lokalu
Adres korespondencyjny
Podpis
1
JAN KOWALSKI
3 LOK
1
WŁAŚCICIEL POSESJI
CZ-WA; UL. LETNIA 3 LOK 1
√ (CZYTELNY PODPIS)
2
IWONA RELSKA
3 LOK
2
LOKATOR
CZ-WA; UL. LETNIA 3 LOK 2
√ (CZYTELNY PODPIS)
L.p.
√ (CZYTELNY PODPIS)
[PODPIS WŁAŚCICIELA LUB ZARZĄDCY BUDYNKU]
Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji
Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna
w Częstochowie
Druk nr BOK/0004
TT, PE-1, PE-2
wersja nr 7
Strona 3 z 3