wniosek o podanie warunków tech. montażu podlicznika

WNIOSEK O PODANIE WARUNKÓW TECHNICZNYCH MONTAśU
PODLICZNIKA DO POMIARU POBORU WODY ZUśYWANEJ BEZPOWROTNIE
…………………, dn.
-
-
IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY
ADRES KORESPONDENCYJNY
TELEFON KONTAKTOWY
DANE OSOBOWE NALEśY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI
OKRĘGU CZĘSTOCHOWSKIEGO SPÓŁKA AKCYJNA
W CZĘSTOCHOWIE
42-202 Częstochowa
ul. Jaskrowska 14/20
Zwracam się z prośbą o podanie warunków montaŜu / demontaŜu* dodatkowego
zestawu wodomierzowego do pomiaru poboru wody zuŜywanej bezpowrotnie
(rozliczanie w cyklu całorocznym, tzn.: 01.01. – 31.12.) w celu podlewania
przydomowych terenów zielonych / prowadzenia gospodarstwa rolnego / innym (jakim):
*
niepotrzebne skreślić
Posesja zlokalizowana przy ulicy:
w miejscowości:
WyraŜam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych przez Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Okręgu Częstochowskiego
Spółka Akcyjna w Częstochowie
Informujemy, Ŝe:
1) Administratorem danych osobowych jest Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna w
2)
3)
Częstochowie. Dane przetwarzane będą zgodnie w ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. „o ochronie danych osobowych” (Dz.U. z 2002 r., Nr
101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji niniejszego wniosku na usługę.
Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych w powszechnie obowiązujących przepisach.
Podmiot, którego dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
.............................................
[PODPIS WNIOSKODAWCY]
Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji
Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna
w Częstochowie
Druk nr BOK/0002
TT, PE-1, PE-2
wersja nr 4
Strona 1 z 1