wniosek o podanie warunków techn.podł. wod.-kan.

WNIOSEK O PODANIE WARUNKÓW TECHNICZNYCH PODŁĄCZENIA WOD.-KAN.
…………………, dn.
-
-
IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY
ADRES KORESPONDENCYJNY
TELEFON KONTAKTOWY
ADRES E-MAIL
DANE OSOBOWE NALEśY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI
OKRĘGU CZĘSTOCHOWSKIEGO SPÓŁKA AKCYJNA
W CZĘSTOCHOWIE
42-202 Częstochowa
ul. Jaskrowska 14/20
Zwracam się z prośbą o podanie warunków technicznych podłączenia wod.-kan. do
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
[RODZAJ OBIEKTU]
zlokalizowanego w .........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
[ADRES OBIEKTU]
Przewidywane zapotrzebowanie na wodę*: .........................................................................................
Przewidywana ilość odprowadzanych ścieków*: .................................................................................
* (nie dotyczy jednorodzinnych budynków mieszkalnych)
WyraŜam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych przez Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Okręgu Częstochowskiego Spółka
Akcyjna w Częstochowie
Informujemy, Ŝe:
1) Administratorem danych osobowych jest Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna w
Częstochowie. Dane przetwarzane będą zgodnie w ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. „o ochronie danych osobowych” (Dz.U. z 2002 r., Nr 101,
poz. 926 ze zm.) w celu realizacji niniejszego wniosku na usługę.
2) Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych w powszechnie obowiązujących przepisach.
3) Podmiot, którego dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
............................................
[PODPIS WNIOSKODAWCY]
Załącznik:
- mapa sytuacyjno wysokościowa z zaznaczoną lokalizacją działki, obiektu.
UWAGI#:
Proszę o przesłanie warunków technicznych pocztą
Warunki techniczne odbiorę osobiście w Dziale Technicznym
#
prosimy zaznaczyć poprzez wstawienie znaku „X” w odpowiednią kratkę
Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji
Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna
w Częstochowie
Druk nr BOK/0001
TT, PE-1, PE-2
wersja nr 4
Strona 1 z 1