Pobierz - Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Okręgu

WNIOSEK
O ZMIANĘ ADRESU KORESPONDENCYJNEGO
…………………, dn. ………….……
………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………
(adres zamieszkania)
………………………………………………………….
(kod pocztowy)
………………………………………………………….
(nr PESEL)
………………………………………………………….
(kod odbiorcy i nr umowy)
………………………………………………………….
(numer telefonu)
PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI
OKRĘGU CZĘSTOCHOWSKIEGO SPÓŁKA AKCYJNA
W CZĘSTOCHOWIE
42-202 Częstochowa, ul. Jaskrowska 14/20
Proszę o zmianę adresu doręczenia korespondencji i faktur dotyczących posesji przy
ul. ……………………...……………………………………………………………...……...……
w …………………………………………………………………………………………………...
Poprzedni adres korespondencyjny ………………...………………..……………………………
Nowy adres korespondencyjny …………………………...……………………………………….
………………………………………………………………...…………………………………...
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j.: Dz.U. z 2015 r., poz. 2135 ze zm.) informujemy,
że:

administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Okręgu Częstochowskiego S.A.
w Częstochowie, z siedzibą w Częstochowie, ul. Jaskrowska 14/20, zwane dalej Spółką,

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji umowy i nie będą udostępniane innym odbiorcom,


posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
podanie Spółce danych osobowych jest dobrowolne.
…………………………………
(data i czytelny podpis)
Potwierdzenie wprowadzenia zmian przez Wydział Zbytu
…………………………………………………………………………………………………..
(data i czytelny podpis)
Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji
Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna
w Częstochowie
Druk nr BOK/0013
PZ, PE-1, PE-2
wersja nr 7
Strona 1 z 1