Dobór do przeszczepu narządów unaczynionych

ul. Dębinki 7, bud. 32 I p
80-952 Gdańsk
Tel /Fax (058) 349-21-89/ 21-91
Laboratorium Immunologii i Transplantologii Klinicznej
Uniwersyteckie Centrum Medycyny Laboratoryjnej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
ZLECENIE DO PRACOWNI ZGODNOŚCI TKANKOWEJ
dobór do przeszczepu narządu unaczynionego
Zlecane badania
CDC-CM Próba krzyżowa metodą serologiczną
Tryb badań
zwykły
cito
FCXM-CM Próba krzyżowa metodą cytometrii przepływowej (przeszczep od dawcy żywego)
Typowanie HLA dawcy
Inne ……………………………………
Dane DAWCY
PESEL*
Imię
* przy braku PESEL numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
Nazwisko /nr ID
Adres
zamieszkania
/oddział
Istotne dane
kliniczne
pacjenta:
Płeć
kobieta
mężczyzna
Data urodzenia
/
dzień
/
miesiąc rok
Wypełnia osoba pobierająca materiał od dawcy
Data, godzina pobrania materiału do badań
/
/
dzień
:
m-c
rok
godzina
Rodzaj /pochodzenie materiału:
Dawca żywy
Dawca zmarły
Potwierdzam zapoznanie się z
zasadami pobierania i
transportu materiału
biologicznego. Zasady
4 ml krwi żylnej
4 ml krwi żylnej
pobranej na skrzep pobranej na skrzep dostępne w Informatorze badań
na stronie www.uck.gda.pl
8 ml krwi żylnej
2 ml krwi żylnej
4 ml krwi żylnej
pobranej na
heparynę
minimum 4 węzły
chłonne lub
fragment śledziony
pobranej na EDTA
pobranej na EDTA
Czytelny podpis osoby
pobierającej materiał
Dane BIORCY - wypełnić tylko w przypadku przeszczepu RODZINNEGO
PESEL*
Imię
* przy braku PESEL numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
Nazwisko /nr ID
Adres
zamieszkania
/oddział
Istotne dane
kliniczne
pacjenta:
Płeć
kobieta
mężczyzna
Data urodzenia
/
dzień
/
miesiąc rok
Wypełnia osoba pobierająca materiał od biorcy
Rodzaj /pochodzenie materiału:
Data, godzina pobrania materiału do badań
/
:
/
dzień
m-c
rok
godzina
4 ml krew żylna pobrana na heparynę
4 ml krew żylna pobrana na skrzep
Potwierdzam zapoznanie się z
zasadami pobierania i
transportu materiału
biologicznego. Zasady
dostępne w Informatorze badań
Czytelny podpis osoby
na stronie www.uck.gda.pl
pobierającej materiał
MPK
Miejsce przesłania wyniku badania lub dane osoby
upoważnionej do odbioru
Pieczęć jednostki zlecającej badanie
Pieczęć, podpis lekarza zlecającego badanie
Data, godzina przyjęcia materiału do Laboratorium
/
dzień
/
m-c
rok
:
godzina
Załącznik nr 5 do Instrukcji I/I/01