kwestionariusz osobowy - Politechnika Lubelska Wydział Zarządzania

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU
I.
Dane osobowe:
Imię / imiona
Nazwisko
PESEL
Data i miejsce urodzenia
Płeć
Kobieta
Mężczyzna
Kierunek studiów w PL
Wykształcenie
rok / semestr nauki
Wyższe*
/
Inne, jakie?
Nazwa ukończonej szkoły
Kierunek studiów
*pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym, w tym wyższe zawodowe
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną
TAK
NIE
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant
TAK
NIE
Odmowa
podania
informacji
II. Dane kontaktowe:
Adres zamieszkania*:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Gmina:
Powiat:
Województwo:
Obszar
miejski
wiejski
*Zgodnie z brzmieniem rozdziału II art. 25 Kodeksu Cywilnego jest to miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu
Telefon:
Adres e-mail:
POWR.03.01.00-00-K210/16-00
MANAGER DESIGNER – podniesienie kompetencji studentów Politechniki Lubelskiej
w obszarach kluczowych dla gospodarki i rozwoju kraju
Rekrutacja i informacja:
Politechnika Lubelska Wydział Zarządzania
20-618 Lublin, ul. Nadbystrzycka 38 pok. 114
tel. 81 538 45 21; e-mail: [email protected]
III. Status na rynku pracy (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź)
1. Oświadczam, że jestem bierny(a) zawodowo, tzn. nie pracuję, nie jestem zarejestrowany(a) w urzędzie pracy i nie
poszukuję pracy*:
TAK
*
NIE
Za bierne zawodowo są uznawane osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana
opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), chyba że są
zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo i takie osoby uznawane są za bezrobotne). Z kolei
nie są uznawane za bierne zawodowo osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający
osobie prowadzącej działalność).
2. Oświadczam, że jestem bezrobotny(a) tzn. jestem:
a) zarejestrowany(a) w urzędzie pracy jako bezrobotny(a) (bezrobotny zarejestrowany w ewidencji urzędów
pracy) lub
TAK
NIE
b) nie pracuję i nie jestem zarejestrowany(a) w urzędzie pracy, ale poszukuję pracy i jestem gotowy(a) do jej
podjęcia (bezrobotny niezarejestrowany w ewidencji urzędów pracy)
TAK
NIE
3. Oświadczam, że jestem osobą nieszkolącą się to znaczy, że nie uczestniczę w pozaszkolnych zajęciach mających na
celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych potrzebnych do
wykonywania pracy i w okresie ostatnich 4 tygodni nie brałem/łam udziału w tego typu formie aktywizacji,
finansowanych ze środków publicznych**:
TAK
NIE
** osoby, które szkolą się ze środków prywatnych mogą wziąć udział w projekcie i w takim przypadku zaznaczają odpowiedź „Tak”.
4. Oświadczam, że jestem zatrudniony***:
TAK
NIE
*** oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu Pracy, tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania
oraz spółdzielczej umowy o pracę na podstawie Kodeksu Cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych (umowa
zlecenie, umowa o dzieło) oraz rolników i domowników.
Zatrudniony, w tym:
a). rolnik
b). samozatrudniony
c). zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie (od 2 do 9 pracowników)
d). zatrudniony w małym przedsiębiorstwie (od 10 do 49 pracowników)
e). zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie (od 50 do 249 pracowników)
f). zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 pracowników)
g). zatrudniony w administracji publicznej
h). zatrudniony w organizacji pozarządowej
POWR.03.01.00-00-K210/16-00
MANAGER DESIGNER – podniesienie kompetencji studentów Politechniki Lubelskiej
w obszarach kluczowych dla gospodarki i rozwoju kraju
Rekrutacja i informacja:
Politechnika Lubelska Wydział Zarządzania
20-618 Lublin, ul. Nadbystrzycka 38 pok. 114
tel. 81 538 45 21; e-mail: [email protected]
5. Wykonywany zawód:
6. Nazwa firmy:
7. Osoba żyjąca w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
TAK
NIE
8. Osoba żyjąca w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na
utrzymaniu
TAK
NIE
9. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących
TAK
NIE
10. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
TAK
NIE
11. Oświadczam, iż jestem osobą niepełnosprawną:
TAK*
NIE
Odmowa podania informacji
jeśli zaznaczono Tak, to do kwestionariusza należy dołączyć kopię dokumentu potwierdzającego status osoby
niepełnosprawnej (np. orzeczenie).
12. Osoba w niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)
TAK
NIE
Odmowa podania informacji
Jeśli Tak, to w jakiej?
POWR.03.01.00-00-K210/16-00
MANAGER DESIGNER – podniesienie kompetencji studentów Politechniki Lubelskiej
w obszarach kluczowych dla gospodarki i rozwoju kraju
Rekrutacja i informacja:
Politechnika Lubelska Wydział Zarządzania
20-618 Lublin, ul. Nadbystrzycka 38 pok. 114
tel. 81 538 45 21; e-mail: [email protected]
IV. Deklaracja udziału w zajęciach
1. Deklaruję udział w zajęciach realizowanych w języku angielskim
TAK
NIE
Znajomość języka angielskiego określam, jako:
a). w mowie
zaawansowana
średnia
podstawowa
b). w piśmie
zaawansowana
średnia
podstawowa
Ocena z języka angielskiego*
* Studenci studiów I stopnia powinni podać ocenę z języka angielskiego, uzyskaną na ostatnim semestrze nauki, poprzedzającym uruchomienie
programu.
Studenci studiów II stopnia powinni podać ocenę z języka angielskiego, uzyskaną na ostatnim semestrze nauki języka na studiach I stopnia.
Znajomość języka - co najmniej poziom B1 (Osoba posługująca się językiem na tym poziomie rozumie znaczenie głównych wątków przekazu
zawartego w jasnych, standardowych wypowiedziach, które dotyczą znanych jej spraw i zdarzeń typowych dla pracy, szkoły, czasu wolnego itd.
Potrafi radzić sobie z większością sytuacji komunikacyjnych, które mogą się zdarzyć podczas podróży w rejonie, gdzie mówi się danym językiem.
Potrafi tworzyć proste, spójne wypowiedzi na tematy, które są jej znane lub które ją interesują. Potrafi opisywać doświadczenia, wydarzenia,
marzenia, nadzieje i aspiracje, krótko uzasadniając bądź wyjaśniając swoje opinie i plany).
Oświadczam, że posiadam certyfikat lub egzamin resortowy
Nazwa
Rok uzyskania
2. Deklaruję udział w zajęciach obowiązkowych:
X
Design Thinking (DT)
X
Warsztaty komunikacyjne
X
Przedsiębiorczość
X
Wizyty studyjne
ponadto wybieram:
- w ramach w szkolenia Zarządzanie projektami:
Agile
Prince
- w ramach w szkolenia Zarządzanie bezpieczeństwem w biznesie:
Manager zarządzania ryzykiem
Auditor bezpieczeństwa informacji
- w ramach w szkolenia Systemy informatyczne ERP:
EPM - Enterprise Project Management
……………………………………….……………..
(miejscowość, data)
CRM - Customer Relationship Management
………………………………………………………………..
(czytelny podpis Kandydata)
POWR.03.01.00-00-K210/16-00
MANAGER DESIGNER – podniesienie kompetencji studentów Politechniki Lubelskiej
w obszarach kluczowych dla gospodarki i rozwoju kraju
Rekrutacja i informacja:
Politechnika Lubelska Wydział Zarządzania
20-618 Lublin, ul. Nadbystrzycka 38 pok. 114
tel. 81 538 45 21; e-mail: [email protected]
V. Oświadczenia
1. Świadomy/a odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym
oświadczam, że zawarte w Kwestionariuszu informacje są zgodne z prawdą.
2. Oświadczam, że zostałem poinformowany/a o przyjętych kryteriach kwalifikacji do udziału w projekcie.
3. Oświadczam, że będę aktywnie uczestniczyć w zajęciach w ramach projektu (min. 80% frekwencji).
4. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej.
5. Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym
formularzu na potrzeby projektu.
……………………………………….……………..
(miejscowość, data)
………………………………………………………………..
(czytelny podpis Kandydata)
POWR.03.01.00-00-K210/16-00
MANAGER DESIGNER – podniesienie kompetencji studentów Politechniki Lubelskiej
w obszarach kluczowych dla gospodarki i rozwoju kraju
Rekrutacja i informacja:
Politechnika Lubelska Wydział Zarządzania
20-618 Lublin, ul. Nadbystrzycka 38 pok. 114
tel. 81 538 45 21; e-mail: [email protected]