Oświadczenie dotyczące FATCA

Nr wniosku
Oświadczenie dotyczące FATCA
Nr polisy
(obowiązuje od 1 sierpnia 2014 r.)
załącznik do wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia
z ałącznik do wniosku o odstąpienie od umowy ubezpieczenia
z ałącznik do formularza dotyczącego wypłaty
Osoba podlegająca badaniu FATCA
Ubezpieczający (osoba fizyczna)
Ubezpieczający (podmiot prawny)
Ubezpieczony (posiadający prawo do wartości polisy)
Nazwisko/Nazwa
firmy
Imię/Nazwa firmy cd.
Numer i rodzaj
dokumentu
identyfikującego
podmiot prawny1)
Miejsce założenia
podmiotu prawnego
(kraj)
PESEL
Obywatelstwo2)
Adres stałego zamieszkania/Siedziba firmy
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
Kod pocztowy
Miejscowość
1)
2)
Kraj
ykaz dokumentów identyfikujących podmiot prawny wskazany jest na odwrocie formularza. Dokument taki powinien wskazywać osoby upoważnione do reprezentacji podmiotu w zakresie dysponowania
W
środkami finasowymi.
W przypadku posiadania podwójnego obywatelstwa, z których jedno jest amerykańskie, należy podać obywatelstwo amerykańskie.
Oświadczenie dotyczące FATCA dla Ubezpieczającego - osoby fizycznej
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Generali Życie T.U. S.A. oraz Generali Finance Sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Postępu 15 B, moich danych osobowych udostępnianych
Generali Życie T.U. S.A. na podstawie oświadczenia FATCA lub zawartych we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia oraz polisie, w tym danych pozyskanych w przyszłości, niezbędnych
w celu wypełnienia obowiązków nałożonych na osoby podlegające wewnętrznym przepisom podatkowym Stanów Zjednoczonych oraz nadania statusu zgodnie z FATCA (The Foreign Account Tax
Compliance Act), a także poinformowania amerykańskiego urzędu skarbowego Internal Revenue Services (IRS), bezpośrednio lub za pośrednictwem polskich organów podatkowych, o szczegółach
dotyczących zawartych przeze mnie umów ubezpieczenia z Generali Życie T.U. S.A., które stanowią tajemnicę ubezpieczeniową, w tym na przekazanie moich ww. danych osobowych w celu dokonania
identyfikacji podatkowej. Zostałem poinformowany, że wyrażenie przeze mnie niniejszej zgody jest całkowicie dobrowolne i może być w każdym czasie odwołane, jak również, że mam prawo wglądu
do moich danych osobowych oraz żądania ich skorygowania w każdym czasie.
PESEL
Niniejszym oświadczam, że jestem podmiotem amerykańskim1), zgodnie z wewnętrznymi przepisami Stanów Zjednoczonych:
(zaznaczyć właściwe symbolem x)
NIE
Numer TIN (amerykański numer podatkowy wypełnić
w przypadku odpowiedzi „TAK”)
TAK
Oświadczenie dotyczące FATCA dla Ubezpieczającego - podmiotu prawnego
Wyrażam zgodę na przekazanie danych reprezentowanego przeze mnie podmiotu, udostępnianych Generali Życie T.U. S.A. oraz Generali Finance Sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy
ul. Postępu 15 B, na podstawie oświadczenia FATCA lub zawartych we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia oraz polisie, w tym danych pozyskanych w przyszłości, niezbędnych w celu wypełnienia
obowiązków nałożonych na podmioty podlegające wewnętrznym przepisom podatkowym Stanów Zjednoczonych oraz nadania statusu zgodnie z FATCA (The Foreign Account Tax Compliance Act),
do amerykańskiego urzędu skarbowego Internal Revenue Services (IRS), bezpośrednio lub za pośrednictwem polskich organów podatkowych, a także poinformowania IRS o szczegółach dotyczących
umów ubezpieczenia zawartych z Generali Życie T. U. S.A., które stanowią tajemnicę ubezpieczeniową, w celu dokonania identyfikacji podatkowej. Zostałem poinformowany, że wyrażenie przeze mnie
niniejszej zgody jest całkowicie dobrowolne i może być w każdym czasie odwołane, jak również, że mam prawo wglądu do ww. danych oraz żądania ich skorygowania w każdym czasie.
Kraj założenia podmiotu prawnego
Niniejszym oświadczam w imieniu reprezentowanego podmiotu, że jestem podmiotem amerykańskim1), zgodnie z wewnętrznymi przepisami Stanów Zjednoczonych:
(zaznaczyć właściwe symbolem x)
NIE2)
TAK jestem nieoznaczonym podmiotem amerykańskim (U.S. Person)3)
TAK jestem oznaczonym podmiotem amerykańskim (Specified U.S. Person)4)
Numer TIN (amerykański numer podatkowy wypełnić
w przypadku którejkolwiek odpowiedzi „TAK”)
Podpisy
Podpis Ubezpieczającego
Nazwisko i imię
Miejscowość
Podpis Pośrednika ubezpieczeniowego
Podpis
Nazwisko i imię
Pieczątka i podpis
Dnia
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub 22 543 05 43
8e-218-01.2015
Informacje dodatkowe
1. Niniejsze oświadczenie składane jest w celu wypełnienia obowiązków nałożonych na osoby podlegające wewnętrznym przepisom podatkowym w Stanach Zjednoczonych - FATCA (Foreign Account Tax
Compliance Act).
2. Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa ma prawo zweryfikować prawdziwość danych zawartych w oświadczeniu i w razie
podejrzenia, iż dane złożone w oświadczeniu są nieprawdziwe, może żądać przedłożenia przez Klienta dodatkowych dokumentów w celu potwierdzenia tych danych.
3. W razie zmiany danych objętych oświadczeniem Klient zobowiązany jest do powiadomienia Generali Życie T.U. S.A. o takiej zmianie w ciągu 30 dni roboczych.
4. Składanie fałszywych oświadczeń może podlegać odpowiedzialności karnej na mocy właściwych przepisów prawa.
Podmiotem amerykańskim jest podmiot prawny, który ma siedzibę lub miejsce założenia w Stanach Zjednoczonych lub osoba fizyczna, która ma miejsce zamieszkania w Stanach Zjednoczonych, posiada
obywatelstwo amerykańskie lub jest rezydentem Stanów Zjednoczonych dla celów podatkowych.
2)
W przypadku odpowiedzi „NIE” prosimy o wypełnienie dodatkowego formularza „Uzupełnienie oświadczenia FATCA dla podmiotów prawnych, nie będących podmiotami amerykańskimi”.
3)
Nieoznaczonym podmiotem amerykańskim jest:
a) spółka, której akcje są przedmiotem obrotu na jednym bądź kilku regulowanych rynkach papierów wartościowych;
b) spółka będąca członkiem tej samej rozszerzonej grupy afiliowanej, zdefiniowana w artykule 1471(e)(2) Kodeksu podatkowego USA jako spółka, o której mowa w punkcie a); c) Stany Zjednoczone lub jakakolwiek agencja bądź instrument w całości należący do USA;
d) każdy stan Stanów Zjednoczonych, każde terytorium USA, dowolna jednostka administracyjna niższego szczebla wyżej wymienionych stanów lub terytoriów, jak również jakakolwiek agencja bądź instrument
w całości należący do wyżej wymienionych;
e) dowolna organizacja zwolniona z opodatkowania na mocy postanowień artykułu 501(a) lub indywidualnego planu emerytalnego określonego w artykule 7701(a)(37) Kodeksu podatkowego USA;
f) dowolny bank, o którym mowa w artykule 581 Kodeksu podatkowego USA;
g) dowolny fundusz powierniczy inwestujący w nieruchomości, o którym mowa w artykule 856 Kodeksu podatkowego USA;
h) dowolna regulowana firma inwestycyjna, o której mowa w artykule 851 kodeksu podatkowego USA lub dowolny podmiot zarejestrowany przez Komisję Papierów Wartościowych na podstawie ustawy
o spółkach inwestycyjnych z 1940 roku (15 U.S.C. 80a-64);
i) dowolny fundusz powierniczy, o którym mowa w artykule 584(a) Kodeksu podatkowego USA;
j) dowolny fundusz powierniczy zwolniony z opodatkowania na podstawie artykułu 664(c) Kodeksu podatkowego USA lub fundusz, o którym mowa w artykule 4947(a)(1) Kodeksu podatkowego USA;
k) dealer zajmujący się handlem papierami wartościowymi, towarami lub pochodnymi instrumentami finansowymi (w tym kontraktami bezpośrednimi na sumy nominalne, transakcjami i kontraktami terminowymi
oraz opcjami), zarejestrowany jako taki na podstawie przepisów prawa federalnego Stanów Zjednoczonych bądź prawa dowolnego stanu; lub (xii) broker, o którym mowa w artykule 6045(c) Kodeksu
podatkowego USA.
4)
Oznaczonym podmiotem amerykańskim jest każdy podmiot amerykański, inny niż wskazany w definicji nieoznaczonego podmiotu amerykańskiego.
1) Wykaz dokumentów identyfikujących podmioty prawne (nie starsze niż 3 miesiące), w szczególności:
* odpis z rejestru przedsiębiorców KRS dla Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością; Spółki akcyjnej; Spółdzielni; Spółki jawnej; Spółki partnerskiej; Spółki komandytowej;
Spółki komandytowo-akcyjnej; Przedsiębiorstwa państwowego; Towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych; Głównego oddziału zagranicznego zakładu ubezpieczeń; Jednostki
badawczo-rozwojowej; Przedsiębiorcy zagranicznego (przedsiębiorcy określonego w przepisach o zasadach prowadzenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej działalności
gospodarczej w zakresie drobnej wytwórczości przez zagraniczne osoby prawne i fizyczne);
* umowa spółki w formie aktu notarialnego dla Spółki akcyjnej w organizacji; Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w organizacji; Spółki cywilnej;
* wydruk z CEIDG lub wypis z rejestru działalności gospodarczej prowadzony przez właściwą gminę dla Osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą;
* właściwe zaświadczenie stwierdzające przynależność danej osoby do organizacji/korporacji, której członkami są osoby wykonujące wolny zawód dla Osoby fizycznej
wykonującej wolny zawód oraz wydruk z CEIDG;
* odpis z rejestru przedsiębiorców KRS (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej) lub odpis z rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych
i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej, (gdy dany podmiot nie jest wpisany do rejestru przedsiębiorców) dla Stowarzyszenia; Fundacji;
Organizacji społecznej i zawodowej;
* odpis z rejestru przedsiębiorców KRS (w przypadku oddziału) lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji przedstawicielstw przedsiębiorców zagranicznych
prowadzonej przez ministra właściwego do spraw gospodarki (w przypadku przedstawicielstwa) dla Oddziału przedsiębiorcy zagranicznego (oddziału lub
przedstawicielstwa przedsiębiorcy zagranicznego działającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej).
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub 22 543 05 43