miejski ośrodek pomocy społecznej
Transkrypt
miejski ośrodek pomocy społecznej
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych Data wpływu/nr wniosku PREZYDENT MIASTA KATOWICE Adres: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ UL. JAGIELLOŃSKA 17, 40-032 KATOWICE WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA CZĘŚĆ I DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ: 1) IMIĘ I NAZWISKO RODZIC, OPIEKUN FAKTYCZNY, OSOBA ZOBOWIĄZANA DO ALIMENTACJI (odpowiednie podkreślić) PESEL* ) Rodzaj pokrewieństwa z osobą wymagającą opieki: OBYWATELSTWO TELEFON ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (aktualnego lub ostatniego)2): ADRES FAKTYCZNEGO ZAMIESZKANIA: ULICA: ULICA: KOD POCZTOWY: MIEJSCOWOŚĆ: KOD POCZTOWY: MIEJSCOWOŚĆ: INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA 1) 2) dowód osobisty lub karta pobytu i dokument potwierdzający pokrewieństwo dokument potwierdzający stałe/tymczasowe zameldowanie WNOSZĘ O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD: IMIĘ I NAZWISKO PESEL* 1) ) STAN CYWILNY DATA URODZENIA 2-4) : KAWALER/PANNA ŻONATY/ZAMĘŻNA SEPARACJA / ROZWIEDZIONY/A WDOWIEC/WDOWA OBYWATELSTWO TELEFON ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (aktualnego lub ostatniego)5) ADRES FAKTYCZNEGO ZAMIESZKANIA ULICA: ULICA: KOD POCZTOWY: MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY: MIEJSCOWOŚĆ *) w przypadku, gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA 1) 2) 3) 4) 5) dowód osobisty i orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności współmałżonka prawomocny wyrok sądu orzekający rozwód lub separację akt zgonu współmałżonka dokument potwierdzający stałe/tymczasowe zameldowanie 1 CZĘŚĆ II 1. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna w okresie od dnia 1 lipca 2013 r.: □ sprawowałam/em oraz nadal sprawuje faktyczną opiekę nad: ……………………………………. oraz (imię i nazwisko osoby wymagającej opieki) nie podjęłam/em zatrudnienia ani innej pracy zarobkowej; □ nie sprawowałam/em opieki nad ……………………………………… w okresie: od……………….…… (imię i nazwisko osoby wymagającej opieki) do ………………………… z powodu……………………………………………………….…………....… ..…………………………………………………………….……………………………….…………………. □ □ □ osoba wymagająca opieki nie przebywała i nadal nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie; nie pobierałam/em specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego na osobę wymagającą opieki; innej osobie nie został przyznany specjalny zasiłek opiekuńczy lub świadczenie pielęgnacyjne na osobę wymagającą opieki; Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia …………………………………………………………… (data i podpis osoby ubiegającej się) 2. Ubezpieczenie zdrowotne – właściwe zaznaczyć. □ Wnioskuję o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym (należy wypełnić druki ZUS) Zostałam/em poinformowany, iż zgodnie z art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoba podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu ma obowiązek zgłoszenia do NFZ członków rodziny. □ Nie wnioskuję o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym wymienionych we wniosku członków rodziny, ponieważ podlegają oni ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu ubezpieczenia współmałżonka lub innego tytułu. …………………………………………………………… (data i podpis osoby ubiegającej się) 3. Ubezpieczenie emerytalno – rentowe. INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA PRZY PIERWSZYM SKŁADANYM WNIOSKU Dokumenty do celu ubezpieczenia emerytalno - rentowego należy składać WYŁĄCZNIE Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 Tytuł ubezpieczenia: Dla każdego wnioskodawcy Wnioskodawca był zatrudniony Wnioskodawca był zarejestrowany jako osoba bezrobotna Wnioskodawca odbywał praktykę uczęszczając do szkoły zawodowej Wnioskodawca ukończył szkołę wyższą Wnioskodawca prowadził działalność gospodarczą 9 Wnioskodawca odbywał służbę wojskową 10 Osobista opieka nad dzieckiem do 4 r.ż. 11 Inny tytuł W ORYGINALE Dokumenty potwierdzające przebieg ubezpieczenia: kserokopia wpisu w legitymacji ubezpieczeniowej świadectwa pracy karty zasiłkowe (w przypadku zatrudnienia po 15.11.91) zaświadczenia z PUP karty zasiłkowe zaświadczenie potwierdzające odbycie praktyki lub umowa o praktyczną naukę zawodu wraz ze świadectwem pracy zaświadczenie o okresie odbywania nauki w szkole wyższej zaświadczenie z ZUS potwierdzające opłacanie składek książeczka wojskowa lub zaświadczenie z WKU o odbywaniu służby wojskowej oryginał/y aktu/ów urodzenia dziecka/ci oraz oświadczenie o sprawowaniu osobistej opieki nad dzieckiem inne dokumenty potwierdzające okresy składkowe 2 Pouczenie 1.Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r. 2. Zasiłek dla opiekuna przysługuje:1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.; 2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r. 3. W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) świadczenie to przysługuje odpowiednio:1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym. 4. Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym, potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem. ……………………………………………………………………. data i podpis osoby składającej oświadczenie FORMY PRZEKAZANIA ŚWIADCZEŃ - odpowiednie zakreślić BANKOWE KONTO OSOBISTE Imię, nazwisko, PESEL, adres właściciela konta: KARTA PRZEDPŁACONA PRZEKAZ POCZTOWY Imię, nazwisko właściciela karty: Tylko osoby niepełnosprawne INFORMACJA! ZASIŁEK RODZINNY WRAZ Z DODATKAMI, JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA, ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY, ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE, ZASIŁEK DLA OPIEKUNÓW ORAZ ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO PRZYZYNANE JEDNEMU ŚWIADCZENIOBIORCY MOGĄ BYĆ WYPŁACANE TYLKO W JEDNEJ FORMIE. WSZYSTKIE ŚWIADCZENIA BĘDĄ WYPŁACANE ZGODNIE Z FORMĄ WYPŁATY OKREŚLONĄ W OSTATNIM ZŁOŻONYM WNIOSKU. PODPIS OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ Spełniając obowiązek wynikający z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach z siedzibą 40-032 Katowice ul. Jagiellońska 17, jako administrator danych osobowych, informuje, że pozyskuje dane osobowe w drodze przeprowadzonych wywiadów środowiskowych oraz w trakcie prowadzonych postępowań administracyjnych. Dane osobowe są zbierane wykorzystywane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach dla prowadzonych postępowań administracyjnych, zmierzających do wydania decyzji administracyjnych, w celu przyznania świadczeń. Pozyskane dane nie są udostępniane podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązku wynikającego z odrębnych przepisów. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach dla ww. celów mają prawo dostępu do ich treści, a także prawo ich poprawiania. Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy z dnia 4 kwietnia 2014r. o ustalaniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz.U. z 2014r., poz. 567) POTWIERDZAM PRZYJECIE I SPRAWDZENIE POD WZGLĘDEM FORMALNOPRAWNYMWNIOSKU ORAZ WYSZCZEGÓLNIONYCH DOKUMENTOW Brakujące dokumenty dostarczono w terminie: Tak Nie Częściowo Data …………………………………………....... Data, podpis, pieczątka pracownika DPI Pieczątka, podpis pracownika DPI Podpis wnioskodawcy 1. WezwanieInformacja 2. Wezwanie Data przekazania wniosku………………………………………………………………… Potwierdzam zgodność danych z wniosku z danymi wprowadzonymi do programu i wydrukowanymi decyzjami. ................................... (data, pieczątka,podpis pracownika DRA) 3