Związek Międzygminny Ślęza-Oława Ul. Żernicka 17 55

…………………………………..
Oława, dnia…………2015r.
Nazwisko i imię osoby
ul.………………………………..
55-200 Oława
Związek Międzygminny Ślęza-Oława
Ul. Żernicka 17
55-010 Święta Katarzyna
Oświadczenie
W związku z dokonaną wpłatą tytułem opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
na konto Związku Międzygminnego Ślęza-Oława za okres od miesiąca lipca 2015r. do
miesiąca……………….2015r. w wysokości ……………..zł.
(słownie: ………………………………………………………………………………………),
wnoszę o wypłatę nadpłaconej kwoty na:*
1) moje konto bankowe nr…………………………………………………………….,
2) mój adres j/w ……………………………………………………………………….,
Jednocześnie informuję, że od 1 lipca 2015r. opłata za gospodarowanie odpadami będą
wpłacane do Wspólnoty Mieszkaniowej.
*Wypełnić jeden z punktów.
……………………………….
(miejscowość, data)
….......……….…………………………
(czytelny podpis składającego oświadczenie)