docVIII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
download 
Reklamacja Transkrypt
VIII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
WOJSKOWY KLUB SPORTOWY „ŚLĄSK” SEKCJA KOSZYKÓWKI VIII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na zgrupowaniu sportowym w miejscowości ................................................................................................................... ………………… (data) ul. Oporowska 62, 53-434 Wrocław tel. (71) 360 49 00, fax (71) 361 22 11 ………………..…….…………………………… (czytelny podpis kierownika wypoczynku) KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku – zgrupowanie sportowe 2. Adres placówki – ............................................... 3. Czas trwania od ……………. do …………….. ……...................................... (miejscowość, data) …………………………… (podpis organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O PRZYJĘCIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU 1. Imię i nazwisko dziecka ............................................................................. 2. Data urodzenia .......................................................................................... 3. Adres zamieszkania ................................................................................... telefon ........................................................................................................ 4. Nazwa i adres szkoły ................................................................................ klasa ........................................................................................................... 5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku: .............................................................................................. ..................................................................................................................... telefon ............................. 6. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości ………..zł słownie………………………………………zł ................................... (miejscowość, data) ........................................... (podpis ojca, matki lub opiekuna) III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) .............................................................................................................................. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH Lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne (podać rok): tężec…….…, błonica………., inne ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ………………… (data) …….…………………………… (podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna) NUMER PESEL : ....................................................... STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun) W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. ........................... (data) ........................................ (podpis matki, ojca lub opiekuna) IV. ORZECZENIE LEKARSKIE 1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznaję) .................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... 2. Dziecko może być uczestnikiem: ................................................................................................................... ................................................................................................................... 3. Zalecenia dla wychowawcy: ................................................................................................................... ................................................................................................................... 4. Zalecenia dla opieki medycznej: ................................................................................................................... ................................................................................................................... …………………. …………………………... data podpis lekarza ………………… (data) …….…………………………… (podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna) VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. zakwalifikować i przyjąć dziecko na wypoczynek………………… 2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu: ………………………………………………………………………………………….. VII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………… (data) …….…………………………… (podpis kierownika)
