Wniosek - Strona Miasta Radomska

WNIOSEK
PRZED WYPEŁNIENIEM PROSIMY PRZECZYTAĆ KARTĘ INFORMACYJNĄ !
Symbol komórki odpowiedzialnej
USC
O
Numer procedury
URZĄD MIASTA RADOMSKA
URZĄD STANU CYWILNEGO
ul. Narutowicza 1 tel. (0-44) 685-45-52/ fax.685-45-53
WYDANIE
WNIOSEK
ODPISU AKTU
20/XX
MAŁŻEŃSTWA
Radomsko,
-
-
Proszę wypełnić drukowanymi literami
Imię wnioskodawcy
Nazwisko wnioskodawcy
Adres zamieszkania: miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr dowodu osobistego
Nr lokalu
nr telefonu
Wydany przez
Prosimy o 3 odpisy skrócone aktu małżeństwa
wydane bezpośrednio po sporządzeniu aktu stanu cywilnego dotyczącego
_________________________________________________________________________
(imiona i nazwiska małżonków)
zawartego dnia _______________________________________________ w RADOMSKU
Nr aktu małżeństwa ____________________
___________________________________
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Wydano 3 odpisy aktu małżeństwa
___________________________________
(data i podpis osoby wydającej dokument)
Potwierdzam odbiór 3 odpisów
aktu małżeństwa
___________________________________
(data i podpis osoby odbierającej odpisy)