VADEMECUM Dokumentacja medyczna

VADEMECUM
wiadczenia opieki zdrowotnej Þnansowane ze !rodków publicznych
Dokumentacja medyczna
Ka dy podmiot udzielaj!cy "wiadcze# zdrowotnych jest zobowi!zany
do prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej pacjenta.
Dokumentacja musi zawiera$ co najmniej:
» oznaczenia pozwalaj!ce na ustalenie to samo"ci pacjenta:
- nazwisko i imi% (imiona),
- dat% urodzenia,
- oznaczenie p&ci,
- adres miejsca zamieszkania,
- numer PESEL (w przypadku noworodka – numer PESEL matki,
w przypadku osób, które nie maj! nadanego numeru PESEL –
rodzaj i numer dokumentu potwierdzaj!cego to samo"$);
» w przypadku gdy pacjentem jest osoba ma&oletnia, ca&kowicie
ubezw&asnowolniona lub niezdolna do "wiadomego wyra enia zgody
– nazwisko i imi% (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres
jego miejsca zamieszkania;
» oznaczenie podmiotu udzielaj!cego "wiadcze# zdrowotnych
ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono "wiadcze#
zdrowotnych;
» opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu "wiadcze#
zdrowotnych;
» dat% sporz!dzenia.
'wiadczeniodawca jest zobowi!zany zapewni$ ochron% danych zawartych
w dokumentacji medycznej!
'wiadczeniodawca ma obowi!zek udost%pni$ dokumentacj% medyczn!:
» pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu;
» osobie upowa nionej przez pacjenta;
» upowa nionym organom.
Po "mierci pacjenta, prawo wgl!du w dokumentacj% medyczn! ma osoba
upowa niona przez pacjenta za ycia.
Dokumentacja medyczna mo e by$ udost%pniana tak e:
» innym podmiotom udzielaj!cym "wiadcze# zdrowotnych, je eli jest
ona niezb%dna do zapewnienia ci!g&o"ci "wiadcze# zdrowotnych;
» organom w&adzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia,
28
Dokumentacja medyczna
»
»
»
»
»
»
»
organom samorz!du zawodów medycznych oraz konsultantom
krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezb%dnym do wykonywania
przez te podmioty ich zada#, w szczególno"ci kontroli i nadzoru;
ministrowi w&a"ciwemu do spraw zdrowia, s!dom, w tym s!dom
dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom s!dowym i rzecznikom
odpowiedzialno"ci zawodowej, w zwi!zku z prowadzonym
post%powaniem;
uprawnionym na mocy odr%bnych ustaw organom i instytucjom – je eli
badanie, którego dotyczy dokumentacja, zosta&o przeprowadzone na
ich wniosek;
organom rentowym oraz zespo&om do spraw orzekania
o niepe&nosprawno"ci – w zwi!zku z prowadzonym przez nie
post%powaniem;
podmiotom prowadz!cym rejestry us&ug medycznych – w zakresie
niezb%dnym do prowadzenia rejestrów;
zak&adom ubezpiecze# – za zgod! pacjenta;
lekarzowi, piel%gniarce lub po&o nej, w zwi!zku z prowadzeniem
procedury oceniaj!cej podmiot udzielaj!cy "wiadcze# zdrowotnych
na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia
– w zakresie niezb%dnym do jej przeprowadzenia;
szkole wy szej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania
w celach naukowych – bez ujawniania nazwiska i innych danych
umo liwiaj!cych identyÞkacj% osoby, której dokumentacja dotyczy.
Formy udost"pniania
Dokumentacja medyczna mo e zosta$ udost%pniona:
» do wgl!du w siedzibie podmiotu udzielaj!cego "wiadcze#
zdrowotnych;
» poprzez sporz!dzenie jej wyci!gów, odpisów lub kopii;
» poprzez
wydanie
orygina&u
za
pokwitowaniem
odbioru
i z zastrze eniem zwrotu po wykorzystaniu, je eli uprawniony organ
lub podmiot !da udost%pnienia orygina&ów tej dokumentacji.
29
VADEMECUM
wiadczenia opieki zdrowotnej Þnansowane ze !rodków publicznych
Zasady odp#atno!ci
Za udost%pnienie dokumentacji medycznej w formie wyci!gów, odpisów
lub kopii podmiot udzielaj!cy "wiadcze# zdrowotnych mo e pobiera$
op&at%. Podstaw! wyliczenia kwoty odp&atno"ci jest wysoko"$ przeci%tnego
wynagrodzenia w poprzednim kwartale publikowana co trzy miesi!ce
przez prezesa G&ównego Urz%du Statystycznego. Nowe stawki obowi!zuj!
zawsze od nast%pnego miesi!ca po publikacji, tj. od trzeciego miesi!ca
kwarta&u. Maksymalna wysoko"$ op&at za:
» jedn$ stron" wyci$gu lub odpisu dokumentacji medycznej
– nie mo e przekracza$ 0,002 przeci%tnego wynagrodzenia
w poprzednim kwartale;
» jedn$ stron" kopii dokumentacji medycznej – nie mo e
przekracza$ 0,0002 przeci%tnego wynagrodzenia w poprzednim
kwartale;
» sporz$dzenie wyci$gu, odpisu lub kopii dokumentacji
medycznej na elektronicznym no!niku danych, je eli podmiot
prowadzi dokumentacj% medyczn! w formie elektronicznej
– nie mo e przekracza$ 0,002 przeci%tnego wynagrodzenia
w poprzednim kwartale;
Udost%pnienie dokumentacji do wgl!du na miejscu, po uprzednim
uzgodnieniu terminu, jest bezp&atne.
!
Maksymalne op&aty za udost%pnienie dokumentacji medycznej
(czerwiec, lipiec, sierpie# 2012 r.) wynosz!:
» jedna strona wyci!gu lub odpisu – 7,29 z#,
» jedna strona kopii – 0,73 z#,
» wyci!g, odpis lub kopia na no"niku elektronicznym – 7,29 z#.
Przechowywanie dokumentacji medycznej
Dokumentacja medyczna powinna by$ przechowywana przez okres 20 lat
(licz!c od ko#ca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego
wpisu). Wyj!tki dotycz!:
» dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek
uszkodzenia cia&a lub zatrucia, która jest przechowywana przez
30
Dokumentacja medyczna
okres 30 lat (licz!c od ko#ca roku kalendarzowego, w którym
nast!pi& zgon);
» zdj%$ rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacj!
medyczn! pacjenta, które s! przechowywane przez okres 10 lat
(licz!c od ko#ca roku kalendarzowego, w którym wykonano
zdj%cie);
» skierowa# na badania lub zlece# lekarza, które s! przechowywane
przez okres pi%ciu lat (licz!c od ko#ca roku kalendarzowego,
w którym udzielono "wiadczenia b%d!cego przedmiotem
skierowania lub zlecenia);
» dokumentacji medycznej dotycz!cej dzieci do uko#czenia drugiego
roku ycia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.
Po up&ywie okre"lonego powy ej czasu dokumentacja medyczna
powi nn a z o s ta $ n i szc zo na w spo sób uniemo liwia j ! cy
identyfikacj% pacjenta, którego dotyczy&a.
31