Załącznik nr 1

Załącznik nr 1 - Formularz zgłoszeniowy
Podpis os. przyjmującej:
Numer:
Data i godzina wpływu:
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Projekt pt. „Jak u mamy … - niepubliczny żłobek w Rzeszowie”
współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego,
Działanie 1.5 Wspieranie rozwiązań na rzecz godzenia życia zawodowego i rodzinnego
Program Operacyjny Kapitał Ludzki
Formularz zgłoszeniowy składa się z następujących dokumentów:
a)
Formularz zgłoszeniowy:
 część A - Formularz rekrutacyjny,
 część B - Oświadczenie Kandydata o spełnianiu warunków uczestnictwa,
 część C - Oświadczenie Kandydata do Projektu.
b)
Załączniki do formularza zgłoszeniowego:
 kompletny Formularz zgłoszeniowy (załącznik nr 1 do Regulaminu) wraz z wymaganymi
załącznikami, tzn.:
 zaświadczenie o zatrudnieniu (dot. osób przebywających
na urlopach
macierzyńskich/wychowawczych)
 zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status bezrobotnego – wydane
nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia w biurze Projektu formularza zgłoszeniowego
(dot. osób bezrobotnych)
Prosimy o staranne wypełnianie formularza zgłoszeniowego (preferowane wypełnienie drukowanymi
literami).
Wszystkie dokumenty formularza muszą być kompletnie wypełnione (wszystkie pola wypełnione, brak
np. numeru PESEL może skutkować odrzuceniem zgłoszenia) i czytelnie podpisane imieniem i
nazwiskiem.
Kserokopie powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. Przez potwierdzenie za zgodność z
oryginałem rozumie się umieszczenie na kopii dokumentu klauzuli „Potwierdzam za zgodność
z oryginałem” lub „Za zgodność z oryginałem” wraz z aktualną datą i czytelnym podpisem (imię
i nazwisko).
KOMPLETNY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY (tj. zawierający dokumenty wskazane powyżej w
pkt. a i b,
NALEŻY ZŁOŻYĆ OSOBIŚCIE W BIURZE PROJEKTU WYSŁAĆ DROGĄ
POCZTOWĄ NA ADRES BIURA PROJEKTU
Tytuł Projektu:
Nr Projektu:
„Jak u mamy … - niepubliczny żłobek w Rzeszowie”
POKL.01.05.00-00-521/12
Okres realizacji Projektu:
Część A:
od
01.07.2013 r.
do 31.12.2014 r.
FORMULARZ REKRUTACYJNY
Lp.
I
Lp.
1
Imię (imiona)
2
Nazwisko
Płeć
3
(Proszę właściwe zakreślić)
4
PESEL
Wiek w chwili przystąpienia
5
do Projektu (Proszę podać
liczbę lat)
Dane
podstawowe
6
7
1
2
II
Dane
kontaktowe
3
III
1. Dane
dziecka
Wykształcenie
(Proszę właściwe zakreślić)
Czy sprawuje Pani/Pan opiekę
nad dziećmi do lat 7 lub osobą
zależną?
(Proszę właściwe zakreślić)
Adres zamieszkania
(Proszę uzupełnić wszystkie
wymagane dane)
Adres do korespondencji
(Proszę wpisać w przypadku
innego niż zamieszkania)
Obszar - dotyczy faktycznego
miejsca zamieszkania
uczestnika Projektu
(Proszę właściwe zakreślić)
4
5
6
7
1
Powiat
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty e-mail
Imię (imiona) dziecka
2
Nazwisko dziecka








Kobieta
Mężczyzna
wyższe
pomaturalne
ponadgimnazjalne:
gimnazjalne
podstawowe
brak
 tak
 nie
ulica/miejscowość………………………,
nr domu………………..…....................,
nr lokalu……………….……………..….,
kod pocztowy…………….……………..,
miejscowość…………….………………,
województwo……………………………,
ulica/miejscowość………………………,
nr domu………………..…....................,
nr lokalu……………….……………..….,
kod pocztowy…………….……………..,
miejscowość…………….………………,
województwo……………………………,
 wiejski
 miejski
2. Dane
dziecka
3
Płeć dziecka
(Proszę właściwe zakreślić)
4
PESEL
5
Wiek dziecka w chwili
oddania do żłobka
1
Imię (imiona) dziecka
2
Nazwisko dziecka
3
Płeć dziecka
(Proszę właściwe zakreślić)
4
PESEL
5
Wiek dziecka w chwili
oddania do żłobka


Dziewczynka
Chłopczyk


Dziewczynka
Chłopczyk

bezrobotni
(osoby zarejestrowane w PUP)
długotrwale bezrobotni
(osoby zarejestrowane w PUP łącznie
przez okres ponad 12 miesięcy w okresie
ostatnich 2 lat),
nieaktywni zawodowo
(osoby pozostającą bez zatrudnienia, które
jednocześnie nie zaliczają się do kategorii
bezrobotnych),
zatrudnieni przebywający na urlopie
macierzyńskim
zatrudnieni przebywający na urlopie
wychowawczym
innej ……………………………..

IV
Status
Kandydata na
rynku pracy w
chwili
1
przystąpienia
do
Projektu
Należę do następującej grupy
(Proszę zaznaczyć
odpowiednią grupę)




V
VI
Oświadczenie
Czy zamierza Pan/i podjąć
pracę po przerwie związanej z
urodzeniem i/lub
wychowaniem dzieci
(Proszę właściwe zakreślić)
Źródło informacji o Projekcie
 Tak
 Nie






VIII Dodatkowe kryteria



Prasa
Plakaty/ulotki
Internet
Rodzina/znajomi
Inne ( jakie?):
………………………………………
posiadam orzeczenie o znaczny lub
umiarkowany stopień niepełnosprawności
(przedkładam Orzeczenie o
niepełnosprawności)
ojciec samotnie wychowujący dziecko
matka samotnie wychowująca dziecko
posiadam więcej niż jedno dziecko
W załączeniu przedkładam:
 zaświadczenie o zatrudnieniu (dot. osób przebywających
na urlopach
macierzyńskich/wychowawczych)
 zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status bezrobotnego – wydane
nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia w biurze Projektu formularza zgłoszeniowego
(dot. osób bezrobotnych)
 oświadczenie o statusie osoby nieaktywnej zawodowo wg wzoru stanowiącego załącznik nr
2 do niniejszego Regulaminu
Zostałem/am uprzedzony/-a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą i
niniejszym oświadczam, że dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są zgodne ze stanem prawnym i
faktycznym.
…..………………………………………
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA)
……………………………………………
(CZYTELNY PODPIS KANDYDATA)
Część B
OŚWIADCZENIE KANDYDATA O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UCZESTNICTWA
Ja, niżej podpisany/a …………………………......................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a …………………………................................................................................................
(adres zamieszkania)
o numerze PESEL ……………………………………………………………………………………
Oświadczam, że:
 zapoznałem/am się z zasadami udziału w w/w Projekcie „Jak u mamy … - niepubliczny żłobek w
Rzeszowie ” zawartymi w „Regulaminie Projektu” i deklaruję chęć uczestnictwa w nim,
 oświadczam, że kwalifikuję się do grupy uczestników ww. Projektu, tj. spełniam następujące wymogi
(należy postawić znak "x" w odpowiednim kwadracie przy każdym z punktów):
zamierzam podjąć pracę po przerwie związanej z urodzeniem dziecka i/lub
wychowaniem dzieci,
posiadam status osoby zatrudnionej (tzn. przebywam na urlopie
macierzyńskim/wychowawczym)/posiadam status osoby bezrobotnej (jestem
zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy)/jestem nieaktywna/y zawodowo
(niewłaściwe skreślić)
posiadam dziecko w wieku od 6 m-cy do 3 lat.
 Oświadczam, że znajduję się w szczególnie niekorzystnej sytuacji, tj. należe do grupy preferowanej w
ramach realizacji ww. Projektu (należy postawić znak "x" w odpowiednim kwadracie przy każdym z
punktów):
Posiadam orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopień niepełnosprawności
(dołączam kserokopię orzeczenia Komisji Lekarskiej)






Jestem osobą samotnie wychowującą dziecko
Posiadam dziecko więcej niż jedno dziecko
zostałam/em poinformowana/y o współfinansowaniu Projektu przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego,
wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym,
jestem świadom/a, iż złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem
do udziału w Projekcie,
wyrażam zgodę na dokumentowanie uczestnictwa mojego dziecka w żłobku w formie zdjęć, filmów itp.,
wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie trwania Projektu,
oświadczam, że wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do systemu PEFS, którego
celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie
badań ewaluacyjnych.
Zostałem/am uprzedzony/-a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą i
niniejszym oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
…..………………………………………
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA)
……………………………………………
(CZYTELNY PODPIS KANDYDATA)
Część C
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu, pt. „Jak u mamy … - niepubliczny żłobek w Rzeszowie”
oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję
Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul.
Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust.
2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z
2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu
„Jak u mamy … - niepubliczny żłobek w Rzeszowie” ewaluacji, kontroli, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Ministerstwo
Pracy i Polityki Społecznej, ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa,
beneficjentowi
realizującemu Projekt - W2 Wojciech Nowak, 36-052 Nienadówka 372 oraz podmiotom, które na
zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać
udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL,
Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz
specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji
Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA)
……………………………………………
(CZYTELNY PODPIS KANDYDATA)