Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2009/2010

PRZED ZGŁOSZENIEM NALEśY PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ.
UWAGA: Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka. Rodzice przedkładają Dyrekcji do wglądu ksiąŜeczkę zdrowia
dziecka (dotyczy Ŝłobka). Decyzję o przyjęciu dziecka do przedszkola podejmuje Komisja Kwalifikacyjna w oparciu o
zarządzenie Statutu. Podstawą zapisania dziecka do przedszkola jest dokument potwierdzający jego miejsce zamieszkania w
Tomaszowie Lubelskim.W przypadku zamieszkania dziecka poza Tomaszowem Lubelskim rodzic zobowiązany jest do
przedłoŜenia dyrektorowi przedszkola dokumentu w którym, właściwy organ prowadzący wyraŜa zgodę na dofinansowanie
kosztów utrzymania dziecka w przedszkolu / zgoda moŜe być równieŜ wpisana w punkcie B.5. niniejszej karty /
KARTĘ NALEśY ZŁOśYC W KANCELARII DYREKTORA PRZEDSZKOLA DO 30.04.2009R
NR KARTY……/2009 i DATA WPŁYWU………………………………….
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
na rok 2009/2010
do Przedszkola Samorządowego Nr 1w Tomaszowie Lubelskim
22-600 Tomaszów Lubelski, ul. Chocimska 17
tel./fax 6643558 LUB 6643753
e-mail [email protected]
www.tomaszow-lubelski.pl/przedszkole_nr_1
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola Samorządowego Nr 1 w Tomaszowie Lubelskim
ul. Chocimska 17
Na ; - 9 godzin dziennie, 3 posiłki, od godziny 6.30 do godziny 16.30
- 5 godzin bez posiłków ( 6-latki) od 7.00-12.00 lub 11.30-16.30 ( właściwe proszę podkreślić)
od dnia ………………..2009r
E. DANE DZIECKA:
Imię i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia
PESEL dziecka
Miejsce zamieszkania*
Adres zameldowania na stałepotwierdzenie zameldowania przez
organ meldunkowy (Wydział Spraw
Obywatelskich Urząd Miasta Tomaszów
Lubelski)
Adres zameldowania na czas określonypotwierdzenie zameldowania przez
organ meldunkowy (Wydział Spraw
Obywatelskich Urząd Miasta Tomaszów
Lubelski)
* art.26 Kodeksu Cywilnego „§1 Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest
miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub
któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej,
§2 JeŜeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania,
miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. JeŜeli dziecko nie
przebywa stale u Ŝadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy
2. DANE DOTYCZACE RODZICÓW (PRAWNYCH OPEIKUNÓW DZIECKA)
Matka / Opiekun prawny
Ojciec / Opiekun prawny
Imię i nazwisko
E-mail
Numery telefonów
Miejsce zamieszkania ** (potwierdzenie
zameldowania w Wydziale Spraw
Obywatelskich)
Adres zameldowania na stałepotwierdzenie zameldowania przez organ
meldunkowy (Wydział Spraw
Obywatelskich Urząd Miasta Tomaszów
Lubelski)
Adres zameldowania na czas określonypotwierdzenie zameldowania przez organ
meldunkowy (Wydział Spraw
Obywatelskich Urząd Miasta Tomaszów
Lubelski)
Zawód, stanowisko
Miejsce pracy i potwierdzenie zatrudnienia
z zakładu pracy
(pieczęć i podpis osoby upowaŜnionej)
** art.25 Kodeksu Cywilnego”(pojęcie) Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której
osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu”
POUCZENIE
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, Ŝe podane dane są
zgodne ze stanem faktycznym (mam świadomość skutków złoŜenia fałszywego oświadczenia).
3.RODZEŃSWO :
/ proszę podać imiona i daty urodzenia /
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4.UWAGI O SYTUACJI RODZINNEJ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………….
INFORMACJE O DZIECKU
A.1.Samodzielność / proszę podkreślić /
1.Jedzenie
Proszę zaznaczyć te stwierdzenia, które charakteryzują Państwa dziecko:
• Praktycznie je wszystko, nie ma specjalnych upodobań
• Dziecko nie lubi i nie chce jeść następujących potraw: ………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
• Jest alergikiem uczulonym na: ………………………………………………………………….
2.Spanie
Proszę zaznaczyć te stwierdzenia, które charakteryzują Państwa dziecko
• Dziecko ma leŜakować po obiedzie i zasypia bez kłopotów
• Nie śpi i nie naleŜy kłaść dziecka
3. Zdrowie dziecka
-Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalistyczną (poradnia neurologiczna, psychologicznopedagogiczna lub inne) ?
tak / nie
-Jeśli tak to które z zaleceń specjalistów powinny być wypełniane równieŜ w przedszkolu ?
....................................................................................................................................................................
-Czy dziecko ma przez specjalistę zalecony zestaw ćwiczeń ?
tak / nie
Jeśli tak bardzo proszę udostępnić go dyrektorowi przedszkola.
A.2. Inne informacje o dziecku (punkt nie podlega obligatornemu wypełnianiu, wniosek będzie
realizowany w miarę wolnych miejsc)
1.Proszę o umieszczenie mojego dziecka ;
w grupie………………………………………………………………………………………………….
-u Pani…………………………………………………………………………………………………….
-z kolegą lub koleŜanką…………………………………………………………………………………..
A.3. Oczekiwania rodziców /proszę podkreślić wybrane odpowiedzi/
1.Oferta zajęć dodatkowych opłacanych przez rodziców
- język angielski dla dzieci chętnych – zajęcia w grupach 8-12 osobowych
- rytmika – zajęcia całej grupy
- zajęcia z logopedii w grupach do 10 osób
2.Zajęcia zorganizowane w ramach środków budŜetowych
- religia dla dzieci 6- letnich
-zajęcia korekcyjne dla dzieci 6 letnich ze stwierdzoną przez lekarza wadą postawy- dołączyć
zaświadczenie
A.4.Współpraca z rodziną dziecka /proszę podkreślić/
-indywidualne spotkania z nauczycielem
-organizacja wspólnych uroczystości np. wycieczek, festynów itd.
- organizacja szkoleń dla rodziców
-zebrania ogólne
-zebrania w grupach
-pomoc rodzica jaka?...................................................................................................................
B.1. Zobowiązuję się do:
• podania telefonu kontaktowego, by w razie potrzeby być dostępnym dla pracowników
• zapoznania się ze Statutem Przedszkola oraz przestrzegania zawartych tam postanowień
• podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyŜej informacjach
• regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie
• przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą
upowaŜnioną do odbierania, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo (zgodnie ze Statutem
przedszkola)
• przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka
• uczestniczenia w zebraniach rodziców
• powiadomienia dyrektora o rezygnacji z przedszkola zgodnie z zawartą umową
B.2.Oświadczam, Ŝe
1. wszystkie dane zawarte w karcie zgłoszenia są prawdziwe,
2. niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych w karcie
zgłoszenia,
3. wyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w KARCIE dla celów
związanych z przyjęciem dziecka do przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Ponadto oświadczam, iŜ zostałem poinformowany o celu zbierania danych, przysługującym mi prawie
wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. Swoje dane przekazuję dobrowolnie.
B.3.Proszę równieŜ o wypełnienie poniŜszych punktów (odpowiednie prosimy podkreślić):

WyraŜam zgodę / Nie wyraŜam zgody na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach religii,

WyraŜam zgodę / Nie wyraŜam zgody na uczestnictwo mojego dziecka w wycieczkach (w tym
autokarowych), spacerach poza terenem przedszkola.

WyraŜam zgodę / Nie wyraŜam zgody na fotografowanie mojego dziecka i umieszczanie zdjęć
na stronie internetowej Przedszkola
B.4.Do przedszkola w pierwszej kolejności przyjmowane są dzieci /proszę podkreślić, które z
kryteriów spełnia Państwa dziecko/ :
a) 6 – letnie i odroczone
b) matek lub ojców samotnie wychowujących
c) rodziców niepełnosprawnych
d) z rodzin zastępczych
e) z rodzin wielodzietnych
f) rodziców obojga pracujących
g) dzieci z rodzin gdzie jedno z rodziców pracuje
h) dzieci z rodzin obojga rodziców niepracujących nie będą przyjęte do przedszkola
jedynie w przypadku braku wolnych miejsc
KRYTERIA DODATKOWE:
1. Dziecko kontynuujące edukację w przedszkolu
2. Dziecko zmieniające przedszkole z powodu zmiany miejsca zamieszkania
3. Rodzeństwo dziecka kontynuującego edukację w przedszkolu
4. Dziecko uczęszczające wcześniej do Ŝłobka
Informacja; Przyjmuję do wiadomości, Ŝe dyrektor przedszkola moŜe zaŜądać przedstawienia dokumentów
potwierdzających dane zapisane w Karcie.
data .................................
podpis rodziców/ opiekuna ...........................................
B.5. Dotyczy dzieci zamieszkujących poza Tomaszowem Lubelskim.
1)Opinia organu prowadzącego / wójta gminy /o partycypacji w kosztach utrzymania dziecka.
2)Warunkiem przyjęcia dziecka spoza miasta jest podpisanie porozumienia Wójta gminy,
w której dziecko zamieszkuje z Burmistrzem Miasta Tomaszów Lubelski w sprawie przyjęcia
dziecka do przedszkola.
......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................
pieczęć i podpis
DECYZJA SPOŁECZNEJ KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
PRZY PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM NR 1 W TOMASZOWIE LUBELSKIM
Komisja na posiedzeniu w dniu ........................... 200.... roku.
a) zakwalifikowała dziecko .................................................. od dnia .............. 200.. roku
do korzystania z ............ godzin pobytu dziecka w przedszkolu i z ....... posiłków
za miesięczną opłatą.
b) nie zakwalifikowała dziecka ...............................................................................................
z powodu ............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Podpis członków Komisji
Podpis przewodniczącego Komisji