zobowiązanie
Transkrypt
zobowiązanie
…………………………..…………………………….. (imię i nazwisko) …………………………..…………………………….. (adres zamieszkania: miejscowość) ……………………………………………………….. (adres zamieszkania: ulica, nr budynku) ZOBOWIĄZANIE Ja niżej podpisany(a) zobowiązuję się do przyłączenia do sieci kanalizacji sanitarnej w przypadku wybudowania sieci i bezpłatnego doprowadzenia odcinków sieci do granicy mojej nieruchomości położonej w miejscowości ……………………………….… pod nr ……... , nr działki …………... . Jednocześnie oświadczam, iż na dzień dzisiejszy: a. zaopatrzenie w wodę mojej nieruchomości realizowane jest z: i. własnego ujęcia wody* ii. studni kopanej* iii. (inny sposób)…..………..…………………………………………………………. b. odprowadzenie ścieków z mojej nieruchomości odbywa się do: i. zbiornika bezodpływowego (tzw. „szamba”)* ii. oczyszczalni przydomowej* iii. (inny sposób).………………………………………………………………………. c. posiadam* / nie posiadam* instalację kanalizacji sanitarnej wewnątrz budynku d. ilość osób zamieszkałych w budynku : …..…… . *- niepotrzebne skreślić ….………………………………………………. (data i podpis)