formularz oferty - Miasto Ostrów Mazowiecka

Załącznik nr 1
FORMULARZ OFERTY
na wykonywanie zabiegów sterylizacji suk i kotek z terenu miasta Ostrów Mazowiecka
o wartości netto poniżej 14 000 euro.
I. Nazwa i adres ZAMAWIAJĄCEGO:
Miasto Ostrów Mazowiecka
ul. 3 Maja 66
07-300 Ostrów Mazowiecka
NIP: 759-162-50-88, REGON: 550667860
II. Nazwa przedmiotu zamówienia:
Wykonywanie zabiegów sterylizacji, kastracji psów i kotów z 50% refundacją oraz usypiania ślepych
miotów ze 100% refundacją z terenu miasta Ostrów Mazowiecka
III. Tryb postępowania: Zapytanie ofertowe.
IV. Nazwa i adres WYKONAWCY
(wraz z nr NIP i REGON oraz nr telefonu)
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
(pieczęć Wykonawcy)
1. Oferuję wykonywanie zabiegów w cenie (za 1 zabieg):
1) sterylizacja suki małej, średniej – do 30 kg:
cenę netto:....................................zł.
cenę brutto:..................................zł.
słownie brutto: ................................................................................................................................zł.
2) sterylizacja suki dużej – powyżej 30 kg:
cenę netto:....................................zł.
cenę brutto:..................................zł.
słownie brutto: ................................................................................................................................zł.
3) sterylizacja kotki:
cenę netto:....................................zł.
cenę brutto:..................................zł.
słownie brutto: ................................................................................................................................zł.
4) kastracja psa – do 20 kg:
cenę netto:....................................zł.
cenę brutto:..................................zł.
słownie brutto: ................................................................................................................................zł.
5) kastracja psa – powyżej 20 kg:
cenę netto:....................................zł.
cenę brutto:..................................zł.
słownie brutto: ................................................................................................................................zł.
6) kastracja kota:
cenę netto:....................................zł.
cenę brutto:..................................zł.
słownie brutto: ................................................................................................................................zł.
7) uspanie ślepego miotu:
cenę netto:....................................zł.
cenę brutto:..................................zł.
słownie brutto: ................................................................................................................................zł.
Adres gabinetu (miejsca gdzie będą wykonywane zabiegi)
………………………………………………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Godziny otwarcia:
Poniedziałek……………………………..
Czwartek …………………………….
Wtorek
………………………………
Piątek
……………………………..
Środa
……………………………..
Sobota
……………………………...
2. Deklaruję ponadto:
a) termin wykonania zabiegów: od 01 stycznia 2013r. do 31 grudnia 2013r.,
b) warunki płatności: przelew 14 dni
3. Oświadczam, że:
•
zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń.
•
w razie wybrania naszej oferty, zobowiązujemy się do podpisania umowy w miejscu i terminie
określonym przez Zamawiającego.
4. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są:
1) Dokument potwierdzający prawo do wykonywania zawodu (poświadczona własnoręcznym
podpisem przez Wykonawcę za zgodność z oryginałem kopia),
2) Ulotka zawierającą informację o przygotowaniu psa, kota do zabiegu.
Ostrów Mazowiecka, dn. ............................
(pieczęć Wykonawcy)
..............................................................
czytelne podpisy i pieczęcie osób
upoważnionych
do reprezentowania Wykonawcy