wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Wniosek
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
1. Wnioskodawca
( imiq i
naisko,
(miejscowoSi, data)
data urodzenia)
2. Adres zamieszkania
3. Nazwa
i siedziba zarzadcv domu
4. Tytut prawny do zajmowanego lokalu:
a) najem
b) podnajem
c) sp6tdzielczeprawo do lokalu (lokatorskie lub wlasnoSciowe)
d) wlasnoS6 lokalu w sp6ldzielni mieszkaniowej
e) wlasno66 innego lokalu mieszkalnego
f) wlasnoS6 domu jednorodzinnego
g) wlasno6i budynku wielorodzinnego, w kt6rym zajmuje lokal
h) inny tytul prawny
i) bez tytutu prawnego, ale oczekuj4cy naprzydzielenie
przysluguj 4cego lokalu zamiennego lub socj alnego
5. Powierzchnia uzytkowa lokalu
wtym:
a) lqczna powierzchnia pokoi i kuchni*
b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcq
w przypadku najmu lub podnajmu czqSci lokalu
tr
tr
D
tr
tr
!
T
tr
tr
.
6. Liczba os6b niepelno sprawnych:
a) poruszajqcych siq na w6zku
b) innych, jezeli niepelnosprawnoSd wymaga
zamieszkiwania w oddzielnym pokoju
7. Spos6b ogrzewania
lokalu: centralne ogrzewanie
-
a)jest
b) brak**
8. Spos6b ogrzewania
wody:
-
a)
jest
b) bmft*x
-
a)jest
b) brak**
9. Instalacja
centralnie ciepla woda
ga t przewodowego
l0.Liczba os6b w gospodarstwie domowym
ll.
Razem dochody gospodarstwa domowego
(wedtug
deklancji)
12.l,1czna kwota wydatk6w na mieszkanie za ostabri miesi4c***
13. Wyszczeg6lnienie wydatk6w za mieszkanie za ostatni miesi4c:
- czynsz staly i oplata eksploatacyjna:
- wydatki zwiqzine zkosztami eksploatacji i iemont6w:
- zaliczki na koszty zarz4du nieruchomo6ci4wsp6ln4:
-
centralne ogrzewanie:
ciepla woda:
odbi6r nieczystoSci stalych:
odbi6r nieczystoSci ptynnych:
- zimna woda:
- antena zbiorcza:
Potwierdza zarzqdca domu
pkt2-5,7-9,12
( podpis
az4dcy)
( podpis pzyjmujqcego)
( podpis woioskodawcy)
*
*+
***
W przypadku pzekroczenia powiezchni nomatymej o 30% ale nie wiqcej niZ o 50% pod wmnkiem,
Niepotzebne skre6li6
Miesi4c, w kt6rym skladmy jest wniosek
2e
udzial powiezchni pokoi i kuchni w powierzchni u2ytkowej lokalu nie przekmcza 60%
1mb;scowoSt.
(naruisko i imiq skladaj4cego deklancjq)
baut
-
-
(dokladny adres)
Deklaracja o wysokoSci dochod6w
za okres
( pelnych
tu""t .i..iq"y i"ienauoo"r,"t popo"iruja"y"t
aute
rtoz-i" mlo"t
u)
Oswiadcznm)Ze moje gospodarstwo domowe sklada sig z nastepujQcych os6b:
1. Imiqinazwisko
--- ,-.-wnioskodawca
data urodzenia
stopieri pokrewieristwa
2.lmie inazwisko
data urodzenia
3.
stopieri pokrewieirstwa
Imie i nazwisko
data urodzenia
4.
Imiq i nazwisko
.
.-
.
stopiefr pokrewieristwa
data urodzenia
5.
stopieri pokrewieristwa
Imie i nazwisko
data urodzenia
6.
Imiq i nazwisko
dataurodzenia
7.
Imiq i nazwisko
stopiefr pokrewiefistwa
-
stopieri pokrewieristwa
data uro&enia
8. Imiq i nazwisko . ,
stopieri pokrewieristwa
,
9.
dataurodzenia
stopiefr pokrewiet'rstwa
Imiq i nazwisko
data urodzenia
stopieri pokrewief stwa
10. Imiq i nazwisko
data urodzenia
O5wiadczam.,2e w podanym wyLej okresie dochody moje i wymienionych wyZej kolejno czlonk6w
mojego gospodarstwa domowego wyniosly:
Lp
Miejsce pracy - nauki'
WysokoS6 dochodu
Zr6dlo dochodu
wzl
Razem dochody gospodarstwa
domowego:
Sredni doch6d na
to jest
I
czlonka gospodarstwa domowego wynosi
miesiqcznie
zL.
zl.
Sktadaj4c osobiScie niniejsz4 deklaracjq oSwiadczam, ze jest mi wiadomo, ze dokumenfy, na kt6rych
podstawie zadeklarowalem/am dochody, jestem zobowiqzanylaprzechowry^|przez okres 3 lat,
auprzedzonylao odpowiedzialnoSci karnej art.233 $ I Kodeksu Karnego potwierdzam wlasnorqcznym
podpisem prawdziwoS6 danych zamieszczonych w deklaracj i.
(podpis
przyjmuj4cego)
(podpis skladaj4cego deklamcjq)
*i::::::"t
2
Wynieni6
edrugos6bzamieszczonychp,,.a,uu"ra
hodu
Pojqcie dochodu:
-
za doch6d uwa2a siq wszelkie przychody po odliczeniu koszt6w ich uzyskania orazpo odliczeniu skladek na ubezpieczenie emerytalne
jul2 zaliczone
i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, okre6lonych w przepisach o systemie ube4ieczeh spolecznych, chyba 2e zostaly
do kosa6w uzyskania przychodu
Do dochodu nie wlicza siq:
-
dodatk6w dla sierot zupelnych
jednorazowych zapom6g z tytulu urodzenia dziecka
dodatku z tytulu urodzenia dziecka
pomocy w zakresie do2ywiania
zasilk6w pielqgnacyjnych
zasilk6w okresowych z pomocy spolecznej
jednorazowych Swiadczeri pieniE2nych i Swiadczeri w naturze z pomocy spolecznej
oraz dodatku mieszkaniowego (art.3 nst.3 2p62. zm.)
Doch6d zprowadzenia gospodarstwa rolnego ustala siq na podstawie powierzchni grunt6w w hektarach przeliczeniowych i przeciqtnego
dochodu z I ha przeliczeniowego ogloszonego przez Prezesa Gl6wnego UrzEdu Statystycznego, (art.3 ust.4)
OSWTADCZENIE
Swiadomy/a odpowiedzialnoSci karnej zazlohenie falszywego oSwiadczeniaprzewiadznej
art.233 $1 i $2 K.K., oSwiadczam co nastppuje:
(dau)
lpodpis osoby pzyjmujqcej olwiadczenie)
Na zyczenie wnioskodawcy naliczony dodatek moze by6 w caloSci przekazany na rzecz zaruqdcy domu (lTczne z
przystuguj4cymryczahemzabrak w lokalu oentralnego ogrzewania, centralnej cieptej wody i gantprzewodowego
I
Czy przekaza6 calo56 dodatku zarzqdcy
tr
tr
tak
L_i
nre
niezalehnie od wysoko6ci naliczonego dodatku
tylko wowczas, gdy kwota naliczonego dodatku nie przekracza oplatuiszczanychzarzqdcy domu
6oapis osouy sktAajq""j os*iud"t"ni"j
''-
OSWIADCZENIB
W oparciu o art.23 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 poz..
8 8 3 ze zmianami) oSwiadczam, 2e wyr a2am zgodq na przettt atzanie przez
w celu realizacji zadah wynikajqcych z ustawy o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 200I r . Nr 7 | poz. 734 ze
zmianami) w systemach informatycznychorazkartotekach, ewidencjach, skorowidzach, ksiqgach, wykazach i
innych zbiorach ewidencyjnych moich danych osobowych podanych przeze mnie w zwiqzku z ubieganiem siq o
udzielenie dodatku mieszkaniowego.
Zgoda, o kt6rej mowa powy2ej obejmuje r6wniez przetwarzanie danych osobowych przez w/w podmiot
w przysz\oSci jezeli nie znieni siq cel przetwarzania.
(miejscowoSi)
'
dnia
Oswiadczenie podpisano w mojej obecno6ci
tpiptu"*ui'iiJhs"j;s*t"d;;;t
ii.ii i"*ir't
,
p"api;";'
"