Załącznik nr 4 - Polski Instytut Mediacji i Integracji Społecznej

Załącznik nr 4
ANKIETA ZGŁOSZENIOWA I DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE „JASNE, ŻE RAZEM”
Szkolenie „Założenia budżetu obywatelskiego”
Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział
Imię i nazwisko ..…..………………………………………………………….……………………………………………………
adres zamieszkania………………………………………………….…………………………………………………………….
data urodzenia …………………….………………………………….………………………………………………….…………
telefon kontaktowy, adres e-mail ………………………………………………………………………………………………
w projekcie „Jasne, że razem” realizowanym przez Polski Instytut Mediacji i Integracji Społecznej w partnerstwie
z Urzędem Miasta Częstochowy, w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich (FIO)
i oświadczam, że:
1) spełniam kryteria kwalifikowalności, określone w informacji o naborze do projektu,
2) zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa projekcie i w pełni go akceptuję,
3) zostałem(am) poinformowany(a), że projekt jest współfinansowany przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej
w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich,
5) dane osobowe i pozostałe informacje podane przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie
„Jasne, że razem” odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe,
6) uprzedzony/a o odpowiedzialności z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, oświadczam że dane zawarte w niniejszej Deklaracji uczestnictwa w projekcie są zgodne
z prawdą.
W związku z przystąpieniem do Projektu „Jasne, że razem” realizowanym w ramach Programu Fundusz
Inicjatyw Obywatelskich wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej pełniące funkcję
Instytucji Zarządzającej dla Programu FIO;
2) moje dane osobowe / dane osobowe mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu ”Jasne, że razem” ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu FIO 2015;
3) moje dane osobowe / dane osobowe mojego dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie
w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu ”Jasne, że razem” ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości
w Programie FIO 2015;
4) podanie danych jest jednoznaczne z deklaracją udziału w Projekcie, odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udziału w Projekcie;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Częstochowa, 23.10.2015 r.
miejscowość i data
……………………………………………………….…………………………….
czytelny podpis uczestnika projektu / prawnego opiekuna
uczestnika projektu