deklaracja - sodu chloran

……………………………………………, dn. ……………………………
miejscowość
data
ZAMÓWIENIE: FV / ………… / 2016
DEKLARACJA ZASTOSOWANIA SUBSTANCJI
Prekursory materiałów wybuchowych
Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady UE Nr 98/2013 z dnia 15 stycznia 2013 r. w
sprawie wprowadzania do obrotu i używania prekursorów materiałów wybuchowych, od 2 września 2014 na
terytorium Unii Europejskiej zabronione jest udostępnianie prekursorów materiałów wybuchowych osobom
fizycznym w celach niezwiązanych z ich działalnością handlową, gospodarczą lub zawodową.
Osoba fizyczna nie prowadząca działalności gospodarczej:
Ja, ……………………………………………………..………… zam. w …………………………………………
przy ul. ………………………………………, legitymujący(a) się dowodem osobistym
serii: …………………………………… wydanym przez …………………………………………………
Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą lub firma:
Nazwa firmy: …………………………………………………………………………………………………………
Siedziba: ………………………………… przy ul. …………………………………………………………………
NIP: ……………………………………………… REGON: …………………………………………………………
Zakupiłem w PRZEDSIĘBIORSTWO PRODUKCYJNO-HANDLOWE WARCHEM z siedzibą
w Warszawie przy ul. Księcia Ziemowita 36 następujące substancje:
CHLORAN SODU w ilości: …………
Oświadczam, że będzie wykorzystany wyłącznie do: ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie oświadczam, że w/w substancje nie będą odsprzedawane, lub w inny sposób
dostarczane innym podmiotom/osobom, oraz nie będą wykorzystywane do celów
niezgodnych z prawem.
…………………………………………
/podpis klienta(przedstawiciela firmy)/
Prosimy o wypełnienie i podpisanie załączonej deklaracji oraz o przesłanie jej drogą pocztową na adres:
PPH WARCHEM 03-789 Warszawa, ul. Księcia Ziemowita 36
lub drogą mailową na adres: [email protected]