karta uczestnika wyjazdu letniego - parafia

TERMIN:
ORGANIZATOR:
www.parafia-zaborow.pl
20-25 luty2017
ADRES PLACÓWKI:
Dorota Makosz
Chłabówka Dolna 37a
Zakopane
KARTA UCZESTNIKA WYJAZDU ZIMOWEGO
PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI
I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZDROWIU DZIECKA
1.UCZULENIA:…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. CHOROBA LOKOMOCYJNA: …………………………………………………………………....
3. DOLEGLIOWOŚCI/ CHOROBY PRZEWLEKŁE
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
4. POBIERANE LEKI
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
5. DODATKOWE INFORMACJE ( sprzęt korygujący, ortopedyczny lub pobyty w szpitalu w
ciągu ostatniego pół roku).
……………………………………………………………………………………………………………
1
6. WAŻNE WYDARZENIA DLA DZIECKA W CZASIE WYJAZDU ( imieniny,
urodziny)...............................................................................................................
7. INFORMACJA DOTYCZĄCA JAZDY NA NARTACH/ DESCE SNOWBOARDOWEJ przy
sprzyjających warunkach atmosferycznych (*prosimy uzgodnić tą kwestię z dzieckiem i
podkreślić wybraną opcję).
- moje dziecko potrafi jeździć na nartach/desce i będzie jeździło podczas wyjazdu
- moje dziecko nie umie jeździć na nartach/desce, ale chce rozpocząć naukę podczas wyjazdu
- nie wyrażam zgody na jazdę mojego dziecka na nartach/desce podczas wyjazdu.
II. WARUNKI UCZESTNICTWA W ZIMOWISKU
1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu wyjazdu zimowego i ośrodka gdzie
organizowane jest wyjazd oraz poleceń wychowawców
2. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą książeczkę zdrowia i odpowiedni dowód
tożsamości- aktualną legitymacje szkolną.- PODSTEMPLOWANĄ i z numerem PESEL.
3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt sportowy, sprzęt elektroniczny,
rzeczy wartościowe oraz rzeczy pozostawione przez uczestników podczas pobytu i w środkach
transportu.
4. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem, palenia papierosów,
kradzieży, oddalenia się od miejsca pobytu bez zgody wychowawców itp. lub poważnego
naruszenia reguł obozu uczestnik zostanie wydalony z placówki na koszt własny( rodziców,
opiekunów)
5. Uczestnik (lub jego rodzice, opiekunowie) ponosi odpowiedzialność finansową za szkody
wyrządzone przez niego podczas podróży i pobytu na wyjeździe zimowym.
6. uczestnik powinien zaopatrzyć się w niezbędny ekwipunek: odpowiednie obuwie(klapki lub
kapcie , buty zimowe na płaskiej podeszwie.), ubrania na zmienną pogodę, czapkę, szalik, kilka
par rękawiczek, spodnie narciarskie dla osób jeżdżących.
Wyrażam zgodę, aby moje dziecko uczestniczyło w wyjeździe zimowym. Jednocześnie
własnym podpisem zaświadczam, że podałem (am) pełne informacje o stanie zdrowia dziecka
oraz zapoznałem się z warunkami wyjazdu. W razie zaistniałej potrzeby zgadzam się na
leczenia szpitalne dziecka. Stwierdzam, że podałem (am) wszystkie znane mi informacje o
dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na wyjeździe
zimowym.
……………………………………………………………………...
Czytelny podpis RODZICÓW lub OPIEKUNÓW
Numery telefonów do wychowawców:
Ks. Robert Karolak : 784 622 886
Katarzyna Stańczuk: 661 222 368
2