Wtórnik DR KP

A5
Cieszyn, ............................
..........................................................
(data)
(imię i nazwisko lub nazwa )
..........................................................
..........................................................
(adres)
..........................................................
(seria i numer dowodu tożsamości )
(nr PESEL lub REGON lub data urodzenia)
Starostwo Powiatowe
w Cieszynie
WYDZIAŁ KOMUNIKACJI
Wnoszę o wydanie wtórnika dowodu rejestracyjnego*, nalepki na szybę*, znaków
legalizacyjnych* karty pojazdu*, tablicy rejestracyjnej* na pojazd marki: ............................................
o numerze rejestracyjnym .............................. z uwagi na to, że w dniu ......................................
oryginał - zgubiłem*, uległ zniszczeniu*, skradziono mi*, wymieniono szybę*, tablica została
uszkodzona*.
.................................................
(czytelny podpis właściciela/współwłaściciela
składającego wniosek)
Ja/My* niżej podpisani, uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 kk, za składanie fałszywych
zeznań, oświadczam/y, że powyższy wniosek został złożony zgodnie z prawdą i wyrażam/y zgodę na
wydanie wtórnika. Oświadczam/y też, że w przypadku odnalezienia oryginału, zostanie on zwrócony
do Starostwa.
Właściciele (współwłaściciele) pojazdu potwierdzający w/w oświadczenie:
Czytelny podpis:
PESEL:
1.
(imię i nazwisko lub nazwa)
PESEL:
2.
(imię i nazwisko lub nazwa)
PESEL:
3.
(imię i nazwisko lub nazwa)
Potwierdzenie odbioru:
Wtórnik dowodu rejestracyjnego*, karty pojazdu*, nalepki na szybę*, znaków legalizacyjnych* tablicy
rejestracyjne* oznaczone numerem ............................................ otrzymałem dnia .........................
.................................................
(data i czytelny podpis odbierającego)
*/ niepotrzebne skreślić
Czynność urzędowa nie podlega opłacie skarbowej – na podstawie art. 3 ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie
skarbowej (Dz.U. Nr 246, poz. 1804)