Utrata tablic rejestracyjnych z powodu: Zniszczenia /zgubienia
Transkrypt
Utrata tablic rejestracyjnych z powodu: Zniszczenia /zgubienia
Utrata tablic rejestracyjnych Janina Nowak ←imię i nazwisko Właściciela. Nisko, 01.09.2011 r Anna Nowak ← imię i nazwisko Współwłaściciela- jeśli jest ........... ...................... ................... . ..... ( nazwisko i imię lub nazwa właściciela pojazdu ) …........… Przykład wypełnienia wniosku ul. Cicha 131 m.16............ ( adres właściciela pojazdu ) ............ 37-400 Nisko ... Starosta Niżański 640714085231 ← PESEL Właściciela....... .......... ( nr PESEL lub REGON*) ...........74091408516 ← PESEL Współwłaściciela Proszę o wydanie (wtórnik) dowodu rejestracyjnego z pozwoleniem czasowym/*, tablic(y) rejestracyjnych(ej)/*, nalepki na szybę/* na Audi A 6........................... nr pojazd marki ....... z powodu: rejestracyjny RNI 23 AM ........................... Zniszczenia /zgubienia/ kradzieży tablicy rejestracyjnej .. ................................................................................................................................................... Art. 233. § 1. KK - Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. OŚWIADCZENIE Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK, oświadczam, że powyższe dane i powody są prawdziwe i zgodne z rzeczywistością Janina Nowak ................... ...................................... podpis Proszę przesłać zawiadomienie o możliwości odbioru dowodu rejestracyjnego: lub e-mailem SMS na nr tel. Potwierdzam odbiór: pozwolenia czasowego nr .............................................. tablic rejestracyjnych ….......................................... znaków legalizacyjnych …...................................... dowodu rejestracyjnego …...................................... nalepki na szybę …................................................. ............................................................... podpis */Niepotrzebne skreślić Załączniki: 1. Dowód rejestracyjny 2. Karta Pojazdu (jeśli była wydana) 3. Tablica rejestracyjna (przy odbiorze wtórnika - jeśli została) 4. Oświadczenie o kradzieży tablic (jeśli powodem utraty tablic była kradzież)