przykład wypełnienia wniosku o wydanie wtórnika

Wymiana dowodu zapisanego/ zniszczonego, itp.
Janina Nowak ←imię i nazwisko Właściciela.
Nisko, 01.09.2011 r
Anna Nowak ← imię i nazwisko Współwłaściciela- jeśli jest
..................
......................
. …......
...................
( nazwisko i imię lub nazwa właściciela pojazdu )
…........…
ul. Cicha 131 m.16............
Przykład wypełnienia wniosku
( adres właściciela pojazdu )
............
37-400 Nisko
...
Starosta Niżański
640714085231 ← PESEL Właściciela.......
...........74091408516 ← PESEL Współwłaściciela
..........
( nr PESEL lub REGON*)
Proszę o wydanie (wtórnik) dowodu rejestracyjnego z pozwoleniem czasowym/*, tablic(y)
rejestracyjnych(ej)/*, nalepki na szybę/* na
Audi A 6........................... nr
pojazd marki .......
z powodu:
rejestracyjny
RNI 23 AM
...........................
Braku miejsca w dowodzie na przeglądy techniczne.........
...................................................................................................................................................
Art. 233. § 1. KK - Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK, oświadczam, że powyższe dane i powody są prawdziwe i
zgodne z rzeczywistością
Janina Nowak ......................................
...................
podpis
Proszę przesłać zawiadomienie o możliwości odbioru dowodu rejestracyjnego:
522 332 456 lub
e-mailem 
SMS na nr tel.
Potwierdzam odbiór:
pozwolenia czasowego nr ..............................................
tablic rejestracyjnych …..........................................
znaków legalizacyjnych …......................................
dowodu rejestracyjnego …......................................
nalepki na szybę ….................................................
...............................................................
podpis
*/Niepotrzebne skreślić
Załączniki:
1. Badanie techniczne
2. Upoważnienie od Współwłaściciela (jeśli jest)
3. Dowód rejestracyjny
4. Karta Pojazdu (jeśli była wydana)
5. Tablice rejestracyjne o wyróżniku RNI (można podjechać pod Wydział Komunikacji i tablice zalegalizujemy na
pojeździe!)