Formularz do wykonywania prawa głosu przez

imię i nazwisko /firma
adres
nr ewidencyjny PESEL 00000000000 / KRS 0000000000
Komentarz [M1]: Do uzupełnienia
- dane osoby udzielającej
pełnomocnictwa.
miejscowość, dnia __ __________ 2011 roku
Komentarz [M2]: Do uzupełnienia
- miejscowość udzielenia
pełnomocnictwa.
PEŁNOMOCNICTWO
[Niniejszym ustanawiam / firma z siedzibą w miejscowość, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy __________, ___ Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS
__________ ustanawia] __________ __________, nr ewidencyjny PESEL ___________, [moim] pełnomocnikiem [firma] do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, zwołanym na dzień 18 sierpnia 2011 roku,
Zakupy.com Spółka akcyjna z siedzibą w Warszawie, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem
KRS 0000276128, oraz do wykonywania na Walnych Zgromadzeniach Zakupy.com Spółka akcyjna prawa
głosu z należących do [mnie / firma] ___.___ akcji tejże spółki.
Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.
Komentarz [M3]: Wybrać
właściwe określenie w zależności
od tego czy pełnomocnictwa
udziela osoba fizyczna czy prawna.
Komentarz [M4]: Do uzupełnienia
- imię i nazwisko pełnomocnika.
Komentarz [M5]: Właściwe w
przypadku pełnomocnictwa udzielanego
przez osobę fizyczną.
Komentarz [M6]: Właściwe w
przypadku pełnomocnictw udzielanego
przez osobę prawną.
Komentarz [M7]: Wybrać
właściwe określenie w zależności
od tego czy pełnomocnictwa
udziela osoba fizyczna czy prawna.
_______________
imię i nazwisko
Komentarz [M8]: Do uzupełnienia
- liczba akcji z których
głosować może pełnomocnik.
Komentarz [M9]: Pełnomocnictwo
podpisuje osoba udzielająca
pełnomocnictwa lub osoby
działające - zgodnie z zasadami
reprezentacji - za osobę prawną
udzielającą pełnomocnictwa.