Nazwisko i imię

Nazwisko i imię _____________________________________________________________
Adres zamieszkania _________________________________________________________
Nr przepustki ______________ Wydział ________________Telefon _________________
WNIOSEK NR ____________
o udzielenie pożyczki z środków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych
I. Wypełnia wnioskodawca
1.Proszę o przyznanie pożyczki na zakup domu / zakup mieszkania. *
2.W wysokości : _______________zł.
3.Akt notarialny nr _________________________ z dnia ____________________________
4.Oświadczam, że pożyczka zostanie wykorzystana wyłącznie na cel przewidziany w
wniosku. Obecnie mieszkam w mieszkaniu*, domu* będącym własnością ______________
(nazwa i adres właściciela)
o powierzchni użytkowej _________ m², składającym się z _________ pokoi i nie
posiadam*, posiadam* innego(e) mieszkanie(a) bądź nieruchomość(i).
5.Wraz ze mną zamieszkują następujące osoby prowadzące ze mną wspólne gospodarstwo
domowe, nie posiadające własnego mieszkania lub domu:
Lp.
Nazwisko i imię
Rok
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Źródła stałych dochodów wg
przepisów o podatku
dochodowym
Dochód
netto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RAZEM:
Dochód na 1 członka
gospodarstwa domowego
6.Stwierdzam, że posiadam zdolność kredytową gwarantującą zwrot przyznanej pożyczki
wraz z odsetkami.
7.Przedstawię dwóch poręczycieli pracowników Spółki / Zakładu *
8.Oświadczam, że z pożyczki nie korzystałem do tej pory ani inny członek rodziny
zamieszkały we wspólnym gospodarstwie.
9.Nie posiadam zadłużenia w ZFŚS.
10.Do wniosku załączam:
a. __________________
b. __________________
_______________________
data i podpis wnioskodawcy
II. Potwierdzenie Działów
1.Stwierdza się, że wnioskodawca zatrudniony jest:
___________________________________________________________________________
data __________________
podpis Z1____________________
2.Stwierdza się, że wnioskodawca zameldowany jest w :
___________________________________________________________________________
ul. ________________________________________________________________________
3.Stwierdza się, że wnioskodawca nabył dom / mieszkanie* za kwotę _________________ zł.
50% wartości stanowi kwota __________________________________________________zł.
data ___________________
podpis ZS ____________________
III. Propozycje Zakładowej Komisji Socjalnej
1.Wniosek został rozpatrzony w dniu _____________________ i proponuje się co następuje:
a) przyznać pożyczkę ze środków ZFŚS w kwocie: _______________________ zł.
słownie zł ________________________________________________________________
Nr listy _____________________________ pozycja ______________________________
b) nie przyznać pożyczki ze środków ZFŚS ze względu na:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c) spłata pożyczki nastąpi w _____________________ ratach miesięcznych.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________ /Podpisy ZKS/
IV. Decyzja Dyrektora Pracy
Przyznaję / nie przyznaję * pożyczkę z ZFŚS, w kwocie: ___________________________zł.
Data ____________________
* niepotrzebne skreślić
___________________________
Dyrektor Pracy
Nazwisko i imię _____________________________________________________________
Adres zamieszkania _________________________________________________________
Nr przepustki ____________ Wydział _________________ Telefon _________________
WNIOSEK NR ____________
o udzielenie pożyczki z środków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych
I. Wypełnia wnioskodawca
1.Proszę o przyznanie pożyczki na modernizację mieszkania / remont i modernizację domu/.*
2.W wysokości : _______________zł.
3.Zakres robót ______________________________________________________________
4.Oświadczam, że pożyczka zostanie wykorzystana wyłącznie na cel przewidziany w
wniosku. Obecnie mieszkam w mieszkaniu*, domu* będącym własnością ______________
(nazwa i adres właściciela)
o powierzchni użytkowej _________ m², składającym się z _________ pokoi i nie
posiadam*, posiadam* innego(e) mieszkanie(a) bądź nieruchomość(i).
5.Wraz ze mną zamieszkują następujące osoby prowadzące ze mną wspólne gospodarstwo
domowe, nie posiadające własnego mieszkania lub domu:
Lp.
Nazwisko i imię
Rok
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Źródła stałych dochodów wg
przepisów o podatku
dochodowym
Dochód
netto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RAZEM:
Dochód na 1 członka
gospodarstwa domowego
6.Stwierdzam, że posiadam zdolność kredytową gwarantującą zwrot przyznanej pożyczki
wraz z odsetkami.
7.Przedstawię dwóch poręczycieli pracowników Spółki / Zakładu *
8.Oświadczam, że z pożyczki nie korzysta inny członek rodziny zamieszkały we wspólnym
gospodarstwie.
9.Nie posiadam zadłużenia w ZFŚS.
_______________________
data i podpis wnioskodawcy
II. Potwierdzenie Działów
1.Stwierdza się, że wnioskodawca zatrudniony jest:
___________________________________________________________________________
data __________________
podpis Z1____________________
2.Stwierdza się, że wnioskodawca zameldowany jest w :
___________________________________________________________________________
ul. _________________________________________________________________________
data ___________________
podpis ZS ____________________
III. Propozycje Zakładowej Komisji Socjalnej
1.Wniosek został rozpatrzony w dniu _____________________ i proponuje się co następuje:
a) przyznać pożyczkę ze środków ZFŚS w kwocie: _______________________ zł.
słownie zł ________________________________________________________________
Nr listy _____________________________ pozycja ______________________________
b) nie przyznać pożyczki ze środków ZFŚS ze względu na:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c) spłata pożyczki nastąpi w _____________________ ratach miesięcznych.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________ /Podpisy ZKS/
IV. Decyzja Dyrektora Pracy
Przyznaję / nie przyznaję * pożyczkę z ZFŚS, w kwocie: ___________________________zł.
Data ____________________
* niepotrzebne skreślić
___________________________
Dyrektor Pracy
Nazwisko i imię _____________________________________________________________
Adres zamieszkania __________________________________________________________
Nr przepustki _____________ Wydział ________________ Telefon ________________
WNIOSEK NR ____________
o udzielenie pożyczki z środków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych
I. Wypełnia wnioskodawca
1.Proszę o przyznanie pożyczki na rozbudowę domu na cele mieszkaniowe / adaptację
poddaszy na cele mieszkaniowe. *
2.W wysokości : _______________zł.
3.Zakres robót _______________________________________________________________
3.1.Posiadam aktualne pozwolenie na rozbudowę domu na cele mieszkaniowe / adaptację
poddaszy na cele mieszkaniowe nr _________________________z dnia ________________
4.Oświadczam, że pożyczka zostanie wykorzystana wyłącznie na cel przewidziany w
wniosku. Obecnie mieszkam w mieszkaniu*, domu* będącym własnością _______________
(nazwa i adres właściciela)
o powierzchni użytkowej _________ m², składającym się z _________ pokoi i nie
posiadam*, posiadam* innego(e) mieszkanie(a) bądź nieruchomość(i).
5.Wraz ze mną zamieszkują następujące osoby prowadzące ze mną wspólne gospodarstwo
domowe, nie posiadające własnego mieszkania lub domu:
Lp.
Nazwisko i imię
Rok
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Źródła stałych dochodów wg
przepisów o podatku
dochodowym
Dochód
netto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RAZEM:
Dochód na 1 członka
gospodarstwa domowego
6.Stwierdzam, że posiadam zdolność kredytową gwarantującą zwrot przyznanej pożyczki
wraz z odsetkami.
7.Przedstawię dwóch poręczycieli pracowników Spółki / Zakładu *
8.Oświadczam, że z pożyczki nie korzystałem do tej pory ani inny członek rodziny
zamieszkały we wspólnym gospodarstwie.
9.Nie posiadam zadłużenia w ZFŚS.
10.Do wniosku załączam:
a. __________________
b. __________________
______________________
data i podpis wnioskodawcy
II. Potwierdzenie Działów
1.Stwierdza się, że wnioskodawca zatrudniony jest:
___________________________________________________________________________
data __________________
podpis Z1____________________
2.Stwierdza się, że wnioskodawca zameldowany jest w :
___________________________________________________________________________
ul. ________________________________________________________________________
data ___________________
podpis ZS ____________________
III. Propozycje Zakładowej Komisji Socjalnej
1.Wniosek został rozpatrzony w dniu _____________________ i proponuje się co następuje:
a) przyznać pożyczkę ze środków ZFŚS w kwocie: _______________________ zł.
słownie zł ________________________________________________________________
Nr listy _____________________________ pozycja ______________________________
b) nie przyznać pożyczki ze środków ZFŚS ze względu na:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c) spłata pożyczki nastąpi w _____________________ ratach miesięcznych.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________ /Podpisy ZKS/
IV. Decyzja Dyrektora Pracy
Przyznaję / nie przyznaję * pożyczkę z ZFŚS, w kwocie: ___________________________zł.
Data ____________________
*
niepotrzebne skreślić
___________________________
Dyrektor Pracy
Nazwisko i imię _____________________________________________________________
Adres zamieszkania _________________________________________________________
Nr przepustki ______________ Wydział ________________ Telefon ______________
WNIOSEK NR ____________
o udzielenie pożyczki z środków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych
I. Wypełnia wnioskodawca
1.Proszę o przyznanie pożyczki na budowę domu.
2.W wysokości : _______________zł.
3.Zakres robót _______________________________________________________________
3.1.Posiadam akt własności / wieczysta dzierżawa gruntu nr ___________________________
wydany przez ______________________________z dnia ____________________________
4.Oświadczam, że pożyczka zostanie wykorzystana wyłącznie na cel przewidziany w
wniosku. Obecnie mieszkam w mieszkaniu*, domu* będącym własnością _______________
(nazwa i adres właściciela)
o powierzchni użytkowej _________ m², składającym się z _________ pokoi i nie
posiadam*, posiadam* innego(e) mieszkanie(a) bądź nieruchomość(i).
5.Wraz ze mną zamieszkują następujące osoby prowadzące ze mną wspólne gospodarstwo
domowe, nie posiadające własnego mieszkania lub domu:
Lp.
Nazwisko i imię
Rok
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Źródła stałych dochodów wg
przepisów o podatku
dochodowym
Dochód
netto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RAZEM:
Dochód na 1 członka
gospodarstwa domowego
6.Stwierdzam, że posiadam zdolność kredytową gwarantującą zwrot przyznanej pożyczki
wraz z odsetkami.
7.Przedstawię dwóch poręczycieli pracowników Spółki / Zakładu *
8.Oświadczam, że z pożyczki nie korzystałem do tej pory ani inny członek rodziny
zamieszkały we wspólnym gospodarstwie.
9.Nie posiadam zadłużenia w ZFŚS.
10.Do wniosku załączam:
a. ________________
b. ________________
_______________________
data i podpis wnioskodawcy
II. Potwierdzenie Działów
1.Stwierdza się, że wnioskodawca zatrudniony jest:
___________________________________________________________________________
data __________________
podpis Z1____________________
2.Stwierdza się, że wnioskodawca zameldowany jest w :
___________________________________________________________________________
ul. ________________________________________________________________________
data ___________________
podpis ZS ____________________
III. Propozycje Zakładowej Komisji Socjalnej
1.Wniosek został rozpatrzony w dniu _____________________ i proponuje się co następuje:
a) przyznać pożyczkę ze środków ZFŚS w kwocie: _______________________ zł.
słownie zł ________________________________________________________________
Nr listy _____________________________ pozycja ______________________________
b) nie przyznać pożyczki ze środków ZFŚS ze względu na:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c) spłata pożyczki nastąpi w _____________________ ratach miesięcznych.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________ /Podpisy ZKS/
IV. Decyzja Dyrektora Pracy
Przyznaję / nie przyznaję * pożyczkę z ZFŚS, w kwocie: ___________________________zł.
Data ____________________
*
niepotrzebne skreślić
___________________________
Dyrektor Pracy