(7 maja 2017 r.) U

UPOWAŻNIENIE *
DO ODBIORU PAKIETU STARTOWEGO NA
XI Bieg Wdzięczności za Pontyfikat Papieża Jana Pawła II (7 maja 2017 r.)
Upoważniam Pana/Panią……………………………………………………………………………………........
(Imię i Nazwisko)
legitymującego/ą się dowodem osobistym ………………………………………………………….……
(seria, numer)
do odbioru mojego pakietu startowego…………………………………………………………………....
(Imię i Nazwisko)
…………………………………………………………………………………………………………………...................
(adres zamieszkania: miejscowość, ulica, na domu/lokalu) (rok urodzenia)
Oświadczam, że jestem zdrowy i posiadam aktualne badania lekarskie, przyjmuję na
siebie odpowiedzialność za stan zdrowia w trakcie trwania imprezy oraz startuję na
własną odpowiedzialność. Wyrażam również zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym do biegu (zgodnie z Ustawą z dnia
29.08.97 o ochronie danych osobowych, Dziennik Ustaw Nr 133 Poz. 883) przez Organizatora. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku przez Organizatora do promocji biegu. Zapoznałem się z regulaminem, znam jego treść i zobowiązuję się do jego
przestrzegania.
…………………………………… dnia………05. 2017 r. ………………………………………………..
(podpis)
* do upoważnienia należy dołączyć ksero dowodu osobistego