Formularz przepisania pakietu startowego Łódzki Bieg Mikołajów

Formularz przepisania pakietu startowego Łódzki Bieg Mikołajów
Proszę o przepisanie mojego pakietu startowego w biegu głównym zgodnie z regulaminem biegu
na zawodnika: …..................................................................., który posiada konto na stronie
www.zapisy.inessport.pl
oraz
legitymuje
się
dowodem
osobistym
o
numerze
…...................................................
Rozmiar koszulki: ….............
Zmiana dystansu: [ ] TAK na …… , [ ] NIE
Zgodnie z regulaminem, za przeniesienie pakietu startowego na innego zawodnika zobowiązuję
się dokonać opłaty manipulacyjnej w wysokości 15 zł na konto: 02 1140 2004 0000 3402 7643
8006. Dane odbiorcy: Aktywna Strona Maciej Woźnicki.
UWAGA: Zgodnie z regulaminem zawodów przeniesienie pakietu możliwe jest wyłącznie do dnia
14 listopada 2016.
…...............................................................
Imię i nazwisko osoby przepisującej pakiet
….....................................................
Podpis osoby przepisującej pakiet