Upoważnienie do odbioru pakietu

UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU PAKIETU STARTOWEGO
biegu na ........... km w ramach I Festiwalu Biegowego o Puchar Brico Marche ,
dnia 5 .06.2016 r. w Iławie
Upoważniam Pana/Panią ……………………………………………...........................
(imię i nazwisko)
legitymującego/ą się dowodem osobistym …………………………………………….
(seria, numer)
do odbioru mojego pakietu startowego …………..….. ……………………………………
(nr startowy)
(imię i nazwisko)
………………………………………...........................................
………………..
(adres zamieszkania)
( rok urodzenia)
Jednocześnie oświadczam, że biorę udział w zawodach będąc świadomym
swojego stanu zdrowia i biorę za swój udział pełną odpowiedzialność.
Na potwierdzenie danych przekazuję do wglądu kserokopię swojego
dowodu osobistego.
……………………………….,
(Miejscowość, data )
………………………………
( Podpis)