Formularz informacji o Kliencie

Formularz informacji o Kliencie
Zgodnie z wymogami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 24 września 2012 roku w sprawie trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o
których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi, oraz banków powierniczych (Dz.U.2015.878), mBank S.A. prowadzący działalność maklerską w ramach
wyodrębnionej jednostki organizacyjnej – Biura Maklerskiego posługującego się nazwą Dom Maklerski mBanku, zwaną dalej „DM”, zwraca się do Klienta o przedstawienie informacji
niezbędnych do dokonania oceny poziomu wiedzy o inwestowaniu w zakresie instrumentów finansowych oraz doświadczenia inwestycyjnego: Informacje przedstawione przez Klienta
zostaną wykorzystane wyłącznie dla celów dokonania oceny odpowiedniości usługi maklerskiej dla Klienta. Klient nie jest zobowiązany do udzielenia odpowiedzi na wszystkie
przedstawione pytania, jednak brak odpowiedzi na poszczególne pytania będzie brany pod uwagę przy dokonaniu przez DM oceny i może spowodować jej zaniżenie.
Ankieta jest wypełniana w związku z zamiarem podpisania Umowy świadczenia usług maklerskich na rynkach nieregulowanych (OTC)
Imię i Nazwisko:……………………………………………………………………………………………………
PESEL
1. Jakie ma Pan/Pani wykształcenie?
⃝ Wyższe ekonomiczne
⃝ Inne wyższe
⃝ Średnie ekonomiczne
⃝ Inne średnie
⃝ Podstawowe
2. Wykonywany obecnie przez Pana/Panią zawód:
⃝ Pracuję na stanowisku, które wymaga wiedzy ⃝
Pracuję w przedsiębiorstwie z sektora ⃝ Inny:
zawodowej dotyczącej transakcji w zakresie finansowego na stanowisku, które wymaga wiedzy
instrumentów finansowych lub usług maklerskich
zawodowej wymaganej dla tego sektora np.
ekonomista, prawnik lub jako zarządzający
przedsiębiorstwem
3. Zawód wykonywany poprzednio (proszę o wypełnienie wyłącznie w przypadku gdy w poprzedniej rubryce wskazano odpowiedź „Inny”) :
⃝ Pracowałem/am w przedsiębiorstwie z sektora finansowego na ⃝ Inny:
stanowisku, które wymaga wiedzy zawodowej wymaganej dla tego sektora
np. ekonomista, prawnik lub jako zarządzający przedsiębiorstwem
4. Zajmując pozycję długą na instrumencie EURUSD, inwestor oczekuje:
⃝ Wzrostu kursu dolara amerykańskiego
⃝ Braku zmian w kwotowaniu pary walutowej
⃝ Wzrostu kursu euro
5. Czy ma Pan/Pani doświadczenie w inwestowaniu w instrumenty finansowe?
(można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź - do wyniku testu brana jest pod uwagę najwyżej punktowana odpowiedź)
⃝ Tak, mam doświadczenie w
⃝ Tak, mam doświadczenie w ⃝ Tak, mam doświadczenie w ⃝ Nie, nigdy nie inwestowałem/łam
inwestowaniu w różnego rodzaju
inwestowaniu w akcje
inwestowaniu w obligacje lub/i samodzielnie
instrumenty finansowe, w tym w
fundusze inwestycyjne
instrumenty pochodne i kontrakty
różnic kursowych
6. Pana/Pani celem inwestycji na rynku OTC jest:
⃝ Wzrost nadwyżki środków
⃝ zarządzanie ryzykiem rynkowym
⃝
Zabezpieczenie finansowe ⃝ Inne
finansowych
(w tym walutowym)
przyszłości własnej i/lub bliskich
7. Od jak dawna Pan/Pani inwestuje we wskazane powyżej instrumenty finansowe?
⃝ Ponad 5 lat
⃝ 1-5 lat
⃝ Krócej niż rok
⃝ W ogóle nie inwestuję
8. Jaką kwotę Pan/Pani zainwestował/a w zaznaczone instrumenty we wskazanym powyżej okresie?
⃝ Powyżej 300 000 zł
⃝ 10 000 zł – 300 000 zł
⃝ Poniżej 10 000 zł
9. Jak często dokonywał/a Pan/Pani wskazanych powyżej transakcji w ciągu 1 roku?
⃝ Powyżej 100
⃝ 11-100
⃝ Do 10
10. Środki przeznaczone na inwestycje pochodzą z:
⃝ Darowizny/Spadku/Dochodu z
⃝ Wynagrodzenia/ Działalności
⃝ Kredytu/pożyczki
majątku
gospodarczej
11. Jak określiłby/aby Pan/Pani własny stopień akceptacji ryzyka inwestycyjnego?
⃝ Akceptuję ryzyko poniesienia znacznych strat
⃝ Akceptuję ryzyko spadku wartości inwestycji
⃝ W ogóle nie inwestuję
⃝ Nie dokonywałem/łam
⃝ Inne
⃝ Nie akceptuję ryzyka inwestycyjnego ani możliwości
poniesienia strat
12. Czy uczestniczył/a Pan/Pani w szkoleniach z zakresu inwestowania w instrumenty finansowe?
⃝ Tak
⃝ Nie
13. Czy korzystał/a Pan/Pani z wersji demonstracyjnej systemu transakcyjnego udostępnionej przez DM do zawierania transakcji na rynkach nieregulowanych, w tym CFD
na waluty, surowce i indeksy?
⃝ Tak
⃝ Nie
14. Które spośród wymienionych instrumentów finansowych cechują się ryzykiem utraty wartości zainwestowanych środków powyżej zainwestowanej kwoty:
⃝ Kontrakty na różnice kursowe
⃝ Akcje
⃝ Obligacje
⃝ Nie wiem
15. Który z instrumentów finansowych charakteryzuje się wykorzystaniem dźwigni finansowej?
⃝ Kontrakty na różnice kursowe
⃝ Akcje
⃝ Obligacje
⃝ Nie wiem
16. Co odzwierciedlają punkty swapowe?
⃝ Różnice w poziomie stóp procentowych
⃝ Wielkość straty na otwartej pozycji
⃝ Poziom depozytu zabezpieczającego
 Potwierdzam rzetelność powyższych informacji. Oświadczam, że otrzymałem/am informacje dotyczące usług, które mają być świadczone na podstawie zawieranej
umowy. Zapoznano mnie z ryzykiem inwestycyjnym związanym z ww. usługami
.................................................................
..................................................
data, podpis Klienta
data, podpis pracownika DM

Odmawiam udzielenia odpowiedzi na powyższe pytania. Oświadczam, że DM poinformował mnie, że na skutek nie udzielenia przeze mnie odpowiedzi na powyższe pytania
DM nie jest w stanie dokonać stosownej oceny. W związku z powyższym w ocenie DM wybrany przez Klienta zakres usług niesie ze sobą zbyt duże ryzyko
inwestycyjne w stosunku do zadeklarowanych: wiedzy o inwestowaniu w zakresie instrumentów finansowych, doświadczenia inwestycyjnego (w rozumieniu § 19
ust 1 ww. Rozporządzenia) o czym niniejszym Klient jest informowany.
.................................................................
data, podpis Klienta
..................................................
data, podpis pracownika DM
Ocena wybranego zakresu usługi
Na podstawie powyżej udzielonych informacji (lub w przypadku braku niektórych odpowiedzi na powyższe pytania) na skutek zaistnienia przesłanek, o
których mowa w §19 Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 24 września 2012 w sprawie trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o
których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi, oraz banków powierniczych (Dz.U.2015.878), DM stwierdza, że w ocenie DM
wybrany przez Klienta zakres usług niesie ze sobą zbyt duże ryzyko inwestycyjne w stosunku do zadeklarowanych: wiedzy o inwestowaniu w
zakresie instrumentów finansowych, doświadczenia inwestycyjnego (w rozumieniu § 19 ust 1 ww. Rozporządzenia) o czym niniejszym Klient jest
informowany.
.................................................................
..................................................
data, podpis pracownika DM
data, podpis Klienta