dockarta zgłoszenia dziecka do świetlicy
download 
Reklamacja Transkrypt
karta zgłoszenia dziecka do świetlicy
Świetlica profilaktyczna w dzielnicy Mydlice jest prowadzona w ramach programu profilaktycznego dla dzieci i młodzieży, realizowanego przez Regionalne Stowarzyszenie Kulturalne z siedzibą w Dąbrowie Górniczej. Projekt finansowany przy udziale środków Urzędu Miasta w Dąbrowie Górniczej KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do świetlicy profilaktycznej prowadzonej przez Regionalne Stowarzyszenie Kulturalne w Dąbrowie Górniczej Informacje o działalności świetlicy Świetlica prowadzi zajęcia nieodpłatnie na terenie Szkoły Podstawowej nr 3 w Dąbrowie Górniczej - Mydlice przy ul. Mireckiego 1 sala nr 118. Świetlica działa w 2011 roku: - od 1 czerwca do 21 czerwca oraz od 05 września do 21 grudnia - w godzinach od 15:00 do 19:00 - od 27 czerwca do 29 lipca w formie półkoloni - w godzinach od 9:00 do 14:00 I. Dane osobowe Imię i nazwisko dziecka ......... ……………………………………………..............................klasa……………... Data i miejsce urodzenia………………..……………………………………………………................................ Adres zamieszkania................................................................................................................................................. Imiona i nazwisko rodziców (opiekunów) ............................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………… Telefony kontaktowe z rodzicami (opiekunami)……………………………………………................................. Nr Polisy Ubezpieczeniowej dziecka...................................................................................................................... Nazwa Szkoły do której uczęszcza dziecko............................................................................................................ II. Dodatkowe informacje o dziecku, które należy mieć na uwadze podczas pobytu dziecka w świetlicy (np. stała choroba ) ………………………………………………………………….......…………………...……........…………….. ..……………………………………………………….......................................................................................... III. Godziny przebywania dziecka na zajęciach świetlicowych w trakcie roku szkolnego od 15:00 do 19:00* poniedziałek wtorek środa czwartek piątek *proszę wpisać konkretne godziny IV. Proszę o zaznaczenie krzyżykiem rodzaj zajęć, w których dziecko w czasie pobytu na świetlicy będzie uczestniczyć: □ sportowe □ plastyczne □ wyrównawcze □ teatralne □ muzyczne □ gry logiczne □ szachowe □ hokej stołowy 1 Informacje o odbieraniu dziecka ze świetlicy profilaktycznej 1. Dziecko będzie odbierane przez (imiona i nazwiska osób upoważnionych, nr dowodu osobistego, stopień pokrewieństwa) w załączeniu. 2. Dziecko może być zwolnione ze świetlicy tylko na podstawie pisemnej prośby rodziców (opiekunów). 3. Zwolnienia telefoniczne nie będą uwzględniane. 4. Rodzice, osoby upoważnione do odbioru dziecka, zobowiązane są do zabrania dziecka ze świetlicy do godziny 19:00. 5. Od godziny 19:00 odpowiedzialność za dziecko ponoszą rodzice (opiekunowie) dziecka. .................................................................. data, podpis rodzica, opiekuna Samodzielny powrót dziecka do domu Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu o godzinie....................................................... ...................................................................... data, podpis rodzica, opiekuna ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO: Podawania do wiadomości wszelkich zmian w podanych informacjach; Zapoznania i przestrzegania postanowień Regulaminu świetlicy. Pokrycia wszelkich szkód wyrządzonych przez dzciecko w czasie pobytu w świetlicy Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia dziecka w związku z realizacją zadania publicznego Gminy Dąbrowa Górnicza o nazwie: Program profilaktyczny realizowany w świetlicy profilaktycznej w dzielnicy Mydlice. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). ......................................................................... data, podpis rodzica, opiekuna Zgoda rodziców na udział w wycieczce Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w wycieczkach organizowanych przez świetlicę. Zobowiązuję się do odpowiedzialności materialnej za szkody wyrządzone przez dziecko. ......................................................................... data, podpis rodzica, opiekuna Zgoda rodziców na publikacje wizerunku dziecka *niewłaściwe skreślić Wyrażam zgodę /Nie wyrażam zgody* na publikacje wizerunku dziecka na stronach internetowych: Regionalnego Stowarzyszenia Kulturalnego, Szkoły Podstawowej nr 3 w Dąbrowie Górniczej, Urzędu Miejskiego w Dąbrowie Górniczej w informacji o działalności świetlicy. ......................................................................... data, podpis rodzica, opiekuna Dziecko zakwalifikowano do Świetlicy ....................................................................................... 2 ANEKS DO KARTY ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY Oświadczenie o odbieraniu dziecka ze świetlicy Imię i nazwisko dziecka ........................................................... Oświadczamy, iż będziemy osobiście odbierać własne dziecko ze świetlicy szkolnej …………………………… imię i nazwisko matki …………………………… nr telefonu …………………………… nr dowodu osobistego …………………………… imię i nazwisko ojca …………………………… nr telefonu …………………………… nr dowodu osobistego Jednocześnie upoważniamy do odbioru dziecka następujące osoby: …………………………... imię i nazwisko …………………………... nr telefonu …………………………... nr dowodu osobistego …………………………... imię i nazwisko …………………………... nr telefonu …………………………... nr dowodu osobistego …………………………... imię i nazwisko …………………………... nr telefonu …………………………... nr dowodu osobistego …………………………... imię i nazwisko …………………………... nr telefonu …………………………... nr dowodu osobistego Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej osobę. .............................................. (podpis matki) ....................................... (podpis ojca) Dąbrowa Górnicza, dnia……………………………….. 3
