wniosek o rejestrację na egzamin

Szkoła Języków Obcych
Program sp.z o.o
61-701 Poznań, ul.Fredry 1
tel. (61) 85 19 250
fax. (61) 85 51 806
[email protected]
www.program-bell.edu.pl
www.angielskiprogram.edu.pl
WNIOSEK O REJESTRACJĘ NA EGZAMIN
Prosimy o wypełnienie wniosku drukowanymi literami
Poziom Egzaminu (proszę o zaznaczenie właściwego poziomu)
STARTERS
MOVERS
FLYERS:
Termin egzaminu: …………………………………………………………………………….
Nazwa szkoły językowej kandydata: ………………………………………………………..
Imię i nazwisko kandydata: …………………………………………………………………..
Adres do korespondencji:……………...................……………………………..................
Data urodzenia kandydata: …..................……………………………………...................
Narodowość kandydata: ................................................................................................
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna: .................................................................................
Telefon rodzica/opiekuna: …………………………………………………….....................
E-mail rodzica/opiekuna:.…………………………………………………………………….
1. Proszę o zarejestrowanie mnie na wskazany powyŜej egzamin.
2. Wynik egzaminu sprawdzę osobiście na stronie www.CambridgeESOL-results.org
Wynik moŜna sprawdzić osobiście w Centrum Egzaminacyjnym Program Poznań po okazaniu dowodu osobistego i
Statement of Entry.
3. Certyfikat: (proszę zaznaczyć wybraną opcję)
odbiorę osobiście w siedzibie Program Poznań.
proszę przesłać za dopłatą 12 złotych, listem poleconym w usztywnionej kopercie, na wskazany powyŜej adres do
korespondencji na moją odpowiedzialność. (Prosimy uiścić opłatę razem z kwota za egzamin na konto Program)
(Uwaga: jeŜeli certyfikat ulegnie zniszczeniu lub zostanie zagubiony przez pocztę, opłatę za duplikat i przesłanie go
kurierem z Wielkiej Brytanii ponosi kandydat na egzamin)
3. Oświadczam, Ŝe zapoznałem/am się z Regulaminem Egzaminów Cambridge English Language Assessment oraz
Program Poznań i akceptuję ich treść.
4. Oświadczam, Ŝe podane przeze mnie dane osobowe są prawdziwe i wyraŜam zgodę na ich gromadzenie i
przetwarzanie przez Centrum Egzaminacyjne Cambridge English Language Assessment Program Poznań na potrzeby
przeprowadzenia sesji egzaminacyjnej Cambridge English Language Assessment.
………………………
Data
.……….………..………………….
Podpis (kandydata pełnoletniego lub rodzica/opiekuna)
Wypełniony wniosek wraz z oryginałem dowodu wpłaty prosimy przesłać lub dostarczyć osobiście na adres:
C e n t r u m E g z a m i n a c yj n e C a m b r i d g e E n g l i s h L a n g u a g e As s e s s m e n t P r o g r a m P o z n a ń
ul. Fredry 1, 61-701 Poznań
UWAGA! Decyduje data otrzymania dokumentów przez centrum, nie stempla pocztowego!