Fundacja Daj Mi Skrzydła Karta Zgłoszenia/Metryczka Pracy

Fundacja Daj Mi Skrzydła
Załącznik nr 1 Regulaminu
Pieczęć Szkoły/Przedszkola
Karta Zgłoszenia/Metryczka Pracy
„Konkurs plastyczny na plakat o akcji i puszkę wolontariusza"
Imię i nazwisko autora pracy:
……………………………………………………………………………….……………
Przedszkole
Kl.1
Kl. 2
Kl.3
Kl.4
Kl.5
Kl.6
Kategoria wiekowa, klasa (proszę zaznaczyć)
Nazwa, adres i nr telefonu do Szkoły / Przedszkola: ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko opiekuna pracy:
……………………………………………………………………………………………..
Tel. kontaktowy do opiekuna pracy:
……………………………………………………………………………………………..
Adres e-mail opiekuna pracy:
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
(podpis opiekuna pracy)
Oświadczenie:
Akceptuję warunki Regulaminu konkursu i wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ………………………………………….……..……. (imię i nazwisko)
w ww. konkursie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w celach wynikających z regulaminu Konkursu, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
…………………………………………………………………………………………….
(data i odręczny podpis rodzica/opiekuna)
Zostałem poinformowany/a, że przekazywanie Fundacji zdjęć mojego dziecka jest dobrowolne oraz że Fundacja wykorzysta zdjęcia jedynie tych dzieci, których opiekunowie
wyrażą poniższą zgodę. Oświadczam, że przekażę Fundacji tylko takie zdjęcia, do których przysługują mi pełne autorskie prawa majątkowe oraz że
wyrażam zgodę na wykorzystanie przez Fundację zdjęcia mojego dziecka w ramach konkursu „Plakat informujący o akcji wolontariackiej i Moja puszka
wolontariusza" oraz że przenoszę na Fundację z dniem podpisania niniejszej zgody prawo do korzystania z przekazywanych zdjęć oraz do korzystania ze
zdjęć zrobionych przez Fundację - na następujących polach eksploatacji: a) utrwalenie wszelkimi dostępnymi technikami; b) zwielokrotnienie wszelkimi
dostępnymi technikami; c) wprowadzenie do obrotu; d) wprowadzenie do pamięci komputera: e) udostępnianie osobom trzecim; a także udziela Fundacji
zgody na nieograniczone wykonywanie praw zależnych, związanych ze zdjęciami w zakresie opisanym poniżej. Wyrażam zgodę na nieodpłatne
rozpowszechnianie i wykorzystanie udostępnionego wizerunku, w całości i we fragmentach, przedstawionego na zdjęciach, poprzez ich
publikację w całości lub we fragmentach: a) na stronach internetowych Fundacji, b) w publikacjach prasowych, na ulotkach, folderach,
kalendarzach, plakatach reklamowych, innego rodzaju materiałach reklamowych, rozpowszechnianych przez Fundację, dla celów
informacyjnych oraz realizacji idei konkursu „Plakat informujący o akcji wolontariackiej i Moja puszka wolontariusza" w ramach programu "Daj
Skrzydła Marzeniom". Zostałem poinformowany/a, że w przypadku przekazania zdjęć Fundacji, mogę w każdej chwili tę zgodę cofnąć po
pisemnym powiadomieniu.
…………………………………………………………………………………………….
(data i odręczny podpis rodzica/opiekuna)
Fundacja Daj Mi Skrzydła, ul. Suwalska 32 lok. 107, 03-252 Warszawa NIP 5242755041 KRS 0000438879 tel.: +48 502460708 www.dajmiskrzydla.pl
email: [email protected] konto Fundacji 41 2130 0004 2001 0616 8835 0001